TCT 2024: Nyheter och utmaningar inom kardiologi

Sedan starten 1988 har konferensen TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics) varit en viktig plattform, skapad för att möta behovet av ett forum där kardiella interventioner kunde diskuteras och jämföras i samband med att PCI-metoden började utforskas mer. Idag har TCT blivit en jättekonferens och är den största inom sitt fält, och i år tog den plats i Washington. Här nedan försöker jag lotsa er igenom de resultat som vi kanske mest behöver ta hänsyn till.

När ska man genomföra TAVI hos patienter med asymtomatisk tät aortastenos?

Att byta aortaklaffen genom perkutan metod, vilket kallas TAVI i Europa och TAVR i USA, är en effektiv och säker metod som numer börjar bli stapelvara på sjukhus med klaffinterventionskompetens. Att veta när klaffen ska bytas är ändock en fråga som fortsatt behöver utredas. Vi vet att en symtomatisk tät aortastenos har en dålig prognos där 2-årsöverlevnaden ofta rapporteras till 50 % utan åtgärd, men hur det ter sig för asymtomatiska patienter har varit en fråga med fortsatt osäkert svar.

Två mindre studier, AVATAR och RECOVERY, har tidigare presenterat resultat som visat att asymtomatiska patienter med tät stenos har sämre utfall än de som får ett tidigt klaffbyte.

Studien EARLY TAVR har försökt besvara frågan med en större studie som inkluderade 901 patienter av lågrisk-karaktär. Studiens resultat presenterades på TCT. Det primära utfallsmåttet var en sammansättning av död, stroke och oplanerad kardiovaskulär sjukhusinläggning. Patienterna följdes i mediantid under 4 år, och lottades till att antingen få byta sin klaff tidigt alternativt följas och få sedvanlig behandling. I cirka 30 % av gruppen som hade ett tidigt klaffbyte skedde det primära utfallsmåttet under uppföljningstiden medan siffran för patienterna som monitorerades var cirka 50 %. I gruppen som endast följdes lades 41.7 % in på sjukhus för att de behövde byta sin klaff. Motsvarande siffra i interventionsgruppen var 20.9 %. 

Naturalförloppet för tät aortastenos i studiegruppen verkade vara att 26 % får symtom inom ett halvår, hälften inom ett år och inom två år kommer 70 % behöva byta aortaklaffen. Av de som debuterar med symtom, verkar runt 40 % få allvarliga symtom i paritet med dekompensation och lungödem. 

Man såg inte några risker med tidig intervention och slutsatsen från studien var att det inte fanns något som talade emot tidigt klaffbyte hos patienter med tät stenos. Samtidigt verkar det inte finnas någon vinst i mortalitet eller stroke med tidig intervention, utan resultatet drivs av att patienter blir symtomatiska och då får ett inläggingsbehov. Den kliniska observationen leder sedan till ett snabbt aortaklaffsbyte. Även interventionsgruppen verkade drabbas av kardiovaskulära händelser – 20 % enligt siffrorna från studien. Sammantaget verkar det dock finnas fler vinster vid tidig intervention – man såg även bättre resultat avseende vänstersidig förmak- och kammarfunktion i gruppen som bytte klaff tidigt. 

Studien sponsrades av Edwards Lifescience, ett av de största företagen som tillverkar aortaklaffar som används vid TAVI. 

Inte vara bråttom med TAVI hos HFrEF-patienter

På samma tema presenterades studien TAVR UNLOAD som inkluderade HFrEF-patienter med måttlig aortastenos. Studien blev dessvärre mycket mindre än planerat med endast 178 inkluderade, där hälften genomgick TAVI och hälften observerades. Hos de observerade utvecklades stenosen till att möta interventionskriterierna relativt fort; TAVI genomfördes hos 43 % inom ett år i den observerade gruppen.

Det primära utfallsmåttet var ett sammansatt hierarkiskt utfall bestående av död (oavsett orsak), stroke med sequele, hospitalisering och ekvivalenter till inläggningar pga hjärtsvikt samt förändring i KCCQ-poäng (livskvalitet). Att utfallet är hierarkiskt är mer komplext, där olika utfall betyder olika mycket både beroende på hur de värderas men också när de sker. I TAVI UNLOAD kan man säga att varje komponent verkade peka mot att tidig intervention var bättre, men inget var statistiskt signifikant. Man följde i snitt patienterna under 23 månaders tid. En signifikant förbättring i livskvalitet sågs vid ett års uppföljning hos TAVI-gruppen, men skillnaden planade ut och proceduren var ju inte blindad så just det måttet kanske inte väger tungt i detta sammanhang.

Vad både EARLY TAVR och UNLOAD TAVR pekar mot dock, är att aortastenos kan utvecklas snabbt och att uppföljningstiden kan behöva vara relativ snäv i vissa patientkategorier. 

Val av device vid koronarsjuka och TAVI

Att implantera en ny klaff har inneburit att man i många fall behöver diskutera koronarerna hos berörda patienter. Ett längre metallstent kan innebära att koronaraccessen blir begränsad. Numer är man noga med så kallad ”commisural alignment” som går ut på att bespara koronaracessen vid implantering av en ny aortaklaff med hjälp av hur klaffen i sig placeras och roteras. Klaffstent av olika storlek finns också; kort hals, lång hals, celler som är utformade för att ge tillgång till koronarerna med mera. Studien CAVEAT presenterade en jämförelse mellan olika klaffstent och vad för möjlighet till coronaråtgärd deras utforming gett där den modell med kortast hals verkade ge bäst access – vilket varit förväntat. Samtidigt finns det olika vinningar med olika klaffstorlekar för att få till rätt hemodynamik, så att kombinera koronaraccess och bästa möjliga klaffdynamik är en utmaning. Studien är inte publicerad än och mer data är på ingång, så diskussionen om klaffval lär fortsätta. Med tanke på att indikationen för TAVI ser mer ut att expandera än tvärtom, blir koronarerna alltmer viktiga att ta hänsyn till. 

Orbital atherectomy – en metod som behöver fortsätta forskas på?

För oss som inte är angiograförer så kan studien ECLIPSE vara något teknisk, men jag ska försöka återge den så gott som det går. Man har i denna studie tittat på att förbereda calcifierade lesioner med orbital atherectomy innan ballongteknik, med sedvanlig ballongteknik och möjlighet till imaging. Calcifierade äldre plack är svåra att åtgärda men det har utvecklats flertalet metoder under årens lopp för att ta sig an dessa, och en teori är att förbereda placket med hjälp av exempelvis orbital atherectomy för att tillgängliggöra lesionen för stentimplantation. Tanken är att förberedelsen minskar risken för underexpansion av stentet. I den här studien inkluderades 2005 patienter där hälften fick den förberedande tekniken och hälften inte. Alla plack gick att passera med ledare, annars exkluderades patienten. Om angiografören ville, kunde intravaskulär bildgivning/imaging i form av exempelvis OCT användas, och i gruppen med sedvanlig teknik använde man sig av detta i 60.2 % vilket är mer än standard. Man fick också använda så kallade scoring och cutting ballonger. 

Det sågs inga skillnader mellan de olika teknikerna avseende kärlet som behandlades efter ett års tid, däremot sågs något ökad mortalitet i den orbitala atherectomy-gruppen vid 30 dagar som inte gick att förklara med stenthaveri eller dissektion. Sammanfattningsvis konkluderade man att noga förberedelse, intravaskulär bildgivning och scoring samt cutting ballonger kommer man långt med. Orbital atherectomy behövs troligtvis fortsatt, men inte i denna grupp.

Ska man tromboektomera vid lungemboli som har intermediär risk?

PEERLESS är en randomiserad studie som ämnade att bidra i fältet om lungembolier och vilka interventioner vi bör ta till. Man undersökte trombektomi med ett specifikt fabrikat som agerar som en slags trombsug jämfört med kateterdirigerad trombolys. Utfallet var ett sammansatt hierarkiskt sådant bestående av död oavsett orsak, intrakraniell blödning, stor blödning enligt ISTH-kriterierna, klinisk försämring och/eller ”bailout”, IVA-behov relaterat till proceduren och vårdtid. 

Studien visade att trombektomi gav bättre utfall vilket främst drevs av att färre dekompenserade patienter och färre där man bedömde att man behövde träda ut ur studien/bailout. Samtidigt sågs egentligen ingen skillnad i död, intrakraniell blödning eller stor blödning, därför kan resultatet diskuteras då det som främst driver fördelen för trombektomi är subjektiva mått. Om man tittar exempelvis endast på dekompensation sågs detta hos totalt 14 patienter, där 10 stycken var i kateterguidad antikoagulation medan 4 fall sågs i trombektomiarmen. Om det är tillräckligt många fall för att uttala sig med statistisk säkerhet kan diskuteras. Fler studier behövs och är på väg, troligtvis kommer PEERLESS ihopslaget med andra studier lite tydligare kunna ge en riktning om vad som är gynnsamt för lungembolipatienter. 

Ska vi behandla med kolkicin efter hjärtinfarkt?

Studien CLEAR SYNERGY vill bidra med svar på denna i mitt tycke intressanta fråga. Det finns visst stöd från tidigare studier, främst COLCOT och LoDoCo2, att kolkicinbehandling efter akut hjärtinfarkt och även stabil kranskärlssjukdom kan minska efterföljande kardiovaskulära händelser. Rationalen bakom är främst inflammationsdämpning. 

I CLEAR SYNERGY hade man två armar, en där kolkicin och placebo jämfördes och en där spironolakton och placebo jämfördes avseende det primära utfallet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke eller ischemdriven revaskularisering. Det primära utfallet skilde sig inte mellan placebo och kolkicin, vilket var överraskande i ljuset av de tidigare nämnda studierna. Tittar man på COLCOT drevs det positiva resultatet egentligen främst av återinläggning pga anginasymtom, samtidigt som man fick en större CRP-sänkning än i CLEAR SYNERGY. I CLEAR SYNERGY rörde det sig om många patienter med stora STEMI-insjuknande, vilket kanske inte är rätt grupp för kolkicin där patienter låggradig inflammation kanske är den rätta gruppen. Subgruppsanalyser från CLEAR SYNERGY kanske ger visst stöd åt att obesa patienter har större verkan av medicinen. 

Vad man däremot tydligt såg i CLEAR SYNERGY var diarré som biverkan, så utan någon fördel och en tydlig ogynnsam biverkan pekar i alla fall den här studien på att kolkicin inte är svaret på inflammationsgåtan vi vill lösa vid kardiovaskulära händelser. Samtidigt ska man inte glömma – läggs resultaten från studierna ihop, lär det fortsatt peka åt ett positivt håll och både i ESC och amerikanska guidelines har kolkicin en klass 2a respektive 2b-indikation.

Framtidsblick och San Francisco

Ja, det är en spännande tid för interventionell kardiologi i min mening. Bland annat klaffingreppen ökar i antal och indikationerna utvecklas och förfinas. Liksom tidigare på ESC i London i augusti är min tolkning att klaffinterventioner troligtvis kan bidra med ännu mer än vad de redan gör, men att vi fortfarande behöver noggrant undersöka och förfina vilka patienter som har störst nytta av dessa interventioner. Kanske är det extra viktigt i hälsosystem som är gemensamt finansierade då många studier egentligen inte visar på att det är skadligt eller farligt att genomgå ingrepp. Samtidigt behöver vi också fortsätta utveckla PCI-metoder och utvärdera att vi använder rätt verktyg till rätt patient. 

Själv är jag också mycket intresserad av inflammationsspåret och vad framtiden har att visa där – kolkicin eller annat. Nästa TCT blir i San Francisco (igen, där tog konferensen plats även 2023) och det blir spännande att se hur fältet utvecklats till dess.