Omega-3 och dess hälsoeffekter för kardiovaskulära sjukdomar

Det finns olika slags omega-3 fetter, däribland mer kända eicosapentaenoic (EPA) and docosahexaenoic (DHA). Teorin bakom varför omega-3 skulle kunna skydda mot kardiovaskulär sjukdom bottnar i flera olika mekanismer; sänkning av triglycerider, stabilisering av membran, anti-inflammatoriska egenskaper och potentiellt antiarytmiska egenskaper. Det ska tilläggas att man dock verkar se mer förmaksflimmer i studier som tittat på EPA+DHA, så just antiarytmika är kanske diskutabelt. Omega-3 fettsyror omvandlas till fosfolipider, och genom kaskadreaktioner kan dessa i sin tur verka på olika gynnsamma sätt. En grundläggande förklaring finns länkat som en referens till denna text. 

Både EPA och DHA är fettsyror människor behöver tillgodogöra sig via kost då vi inte kan skapa den sista kedjan i molekylerna på egen hand. Dessa fettsyror finns i marin mat, främst hos fettrik fisk som i sin tur förvärvat fettsyrorna från bland annat alger och plankton. Större koncentrationer ses i de fetare fiskarna makrill, sill och lax jämfört med magrare vita fiskar som tilapia. 

Omega-3 i kapslar

Fiskoljekapslar är ett populärt tillskott i hälsokostbutiker, men som med alla naturkostpreparat är marknaden oreglerad. När amerikanska FDA testade en rad omega-3 kapslar visade det sig att endast runt en tredjedel av oljorna i kapslarna består av omega-3 medan resten av oljorna kan vara av blandad karaktär däribland oljor som inte anses vara fördelaktiga för hälsan. Även oxidationsgraden av omega-3 är viktig där resultaten självklart varierar i ett narturkostpreparat. En stor del av hur man industriellt extraherar oljan från fiskar skapar oxidation, samtidigt som man vet att oxidation gör att den gynnsamma antioxidant-effekten då gås om miste. I USA testade man 47 olika fabrikat och tio stycken av dessa nådde upp till rätt nivåer av EPA för att kunna anses göra nytta. Även i Australien har man gjort liknande undersökningar och där kom man fram till att 9% av de fiskoljeprodukter som fanns på marknaden faktiskt hade den fettsammansättning som de påstod sig ha. 

En japansk studie, JELIS (The JAPAN EPA Lipid Intervention Study), undersökte om ren EPA kunde leds till förbättrade karidovaskulära utfall vilket studien påvisade hos patienter diagnostiserade med hyperkolestremi som medicinerade med ren EPA. Dock får man metodologiskt lov att ifrågasätta studien då den var open label och saknade placebogrupp. Även det primära utfallsmåttet var svårtolkat då det innehöll subjektiva värden som instabil angina och elektiv revaskularisering. Man studerade 1,8 gram/dag och alla patienter hade pågående statinbehandling, men i låg dos. 

2018 stort år för forskning om omega-3

År 2018 var ett stort år för omega-3 forskningen då tre stora olika studier publicerades inom fältet som gav en något spretig sammantagen bild. Två studier, ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) och VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial) undersökte kombinationen EPA+DHA, båda i doseringen totalt 1 gram/dag. Ingen av studierna visade minskning av det primära utfallet som inkluderade hjärtinfarkt, stroke, TIA och vaskulär död respektive hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död. 

Studien REDUCE-IT (Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl-Intervention Trial) undersökte en renad variant av EPA kallad IPE, och behandlade patienter som redan stod på statiner med detta. IPE sågs ge en relativ riskreduktion på 25 % avseende det primära utfallet som inkluderade kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, icke-fatal stroke, koronar revaskularisering och instabil angina. Man undersökte 4 gram/dag som dos och alla patienter hade statinbehandling. Det fanns även en placebogrupp som fick mineralolja, vilket försvårat tolkningen av studien då mineralolja verkar ha gett högre inflammationsgrad och LDL-nivåer i placebogruppen, dvs dessa fick sämre utgångsläge än neutralt vilket IPE sen jämförts mot. 

Är 2020 publicerades ånyo två studier avseende kombinationen EPA+DHA. Både STRENGTH (the Long-Term Outcomes Study to Assess Statin Residual Risk with Epanova in High Cardiovascular Risk Patients with Hypertriglyceridemia) och OMEMI (the Omega-3 fatty acids in Elderly with Myocardial Infarction) påvisade inga positiva resultat. I STRENGTH testades en kombination av EPA+DHA i dosering 4 gram/dag, medan OMEMI testade 1,8 gram/dag. Efter dessa studier har diskussionen riktats mot att EPA självständigt kanske har gynnsamma effekter som minskas när den kombineras med DHA. Inga studier har gjorts på DHA som monoterapi. Den samlade bilden är också att det finns ett tröskelvärde som måste uppnås för att EPA ska bli effektivt. 

Just STRENGTH la upp sitt studieupplägg likadant som REDUCE-IT men använde en annan slags EPA, samt använde rapsolja som placebo istället för mineralolja vilket verkade vara neutralt mot inflammation och lipider. Man såg faktiskt samma minskning i triglycerider som i REDUCE-IT, men ingen påverkan på kardiovaskulära utfallsmått. 

RESPECT-EPA 

RESPECT-EPA (the Randomized trial for Evaluation in Secondary Prevention Efficacy of Combination Therapy - Statin and EPA) är en japansk studie om presenterade sina resultat i skrift 2024, men har förhandsvisat en del resultat redan 2022. Man testade IPE-varianten av EPA hos patienter med högrisk hjärtkärlsjukdom samt med låga nivåer av EPA från början. Numerär minskning av kardiovaskulära händelser sågs, men det var ingen signifikant skillnad mellan grupperna. Det finns även en del metodologiska problem som stora bortfall som gör att studien är något svårtolkad. 

Den variant av EPA som genererar de positiva resultaten kallas alltså IPE och det är denna formulering som främst fått ögonen på sig senaste åren. Det verkar som IPE har direkt effekt på redan formerade aterosklerotiska plack och gör dessa mer stabila. En kombination av IPE och statiner har i en studie visat sig minska volymen av redan formerade aterosklerotiska plack (man mätte med hjälp av intravaskulärt ultraljud).

Baserat på tidigare resultat har man i studien EVAPORATE (Effect of Vascepa on Improving Coronary Atherosclerosis in People with High Triglycerides Taking Statin Therapy) undersökt IPE i kombination med statiner och dess påverkan på plack. Man la sig på en koncentration >4 gram/dag. Även i EVAPORATE såg man en minskning av plack och även att karaktäristiska för sårbara plack minskade i gruppen som behandlades med IPE. 

En meta-analys som inkluderat bland annat REDUCE-IT som stod för en stor bulk av resultaten, såg man låg till måttlig effekt av EPA+DHA för skydd mot kardiovaskulära sjukdomar.

Sedan 2022 erbjuds preparatet vazkepa i högkostnadsskyddet med subvention för patientgruppen som har förhöjda triglycerider och pågående statinbehandling. Vazkepa består av IPE det vill säga en renad och esterifierad variant av EPA. Doseringen är 4 gram per dag. Resonemanget att vazkepa erbjuds trots måttlig evidens för dess effekt är just att risk-nytta-vågen trots allt slår över till nyttosidan. Inom ESC rekommenderas det att man överväger vazkepa hos patienter med diabetes mellitus typ 2, ateriosklerotisk hjärtkärlsjukdom och höga triglycerider.

Omega-3 som riskprevention

Hur ska man då se på omega-3 som ett sätt för allmän riskprevention? Det vill säga ska patienter och individer som inte kvalificerar för receptbelagd behandling, utan generellt vill minska sin kardiella risk, rekommenderas omega-3? Det finns mycket evidens som pekar åt det, exempelvis en svensk studie som publicerades år 2023 där tydlig korrelation mellan uppmätt EPA+DHA i blodet korrelerade med minskat antal kardiovaskulära händelser. Eftersom dessa fettsyror måste komma med dietärt intag ansåg man att det helt enkelt berodde på kosten. En sådan koppling sågs inte för andra fleromättade fettsyror. 

Själv drar jag slutsatsen att generellt vill vi hellre få i oss våra nyttoämnen genom kost och inte tillskott, och just omega-3 marknaden känns svår att navigera i. Dock är det också svårt att navigera i fiskdisken. Just vild fisk innehåller högre nivåer av omega-3 pga dess eget intag av alger, plankton och småfiskar med hög nivå av omega-3. Samma nivåer av fettsyrorna ses inte hos fisk som blivit kommersiellt ”odlade” med foder. Dock är det många odlare som tillsätter pellets med omega-3 preparat som fiskleverolja, och i dessa fall får även den odlade fisken omega-3 nivåer som gagnar människan som äter den. 

Just lax är vanlig som odlad variant och dessa fiskar brukar ha höga nivåer av omega-3, jämförbart med den vilda varianten, men också höga nivåer av omega-6 som inte anses vara lika gynnsamt. Samtidigt har vild fisk högre mängd av tungmetaller så det finns flera parametrar att väga in i ekvationen. Exempelvis sill från Östersjön som har höga omega-3 nivåer men också höga halter av miljögifter och rekommenderas endast intas enstaka tillfällen per år för unga individer.  

Kost är alltid snårigt – men jag ska själv försöka vara noggrannare med att få i mig fet fisk i vardagskosten för att sammanfatta. 

 

Referens: Sherratt SCR, Libby P, Budoff MJ, Bhatt DL, Mason RP. Role of Omega-3 Fatty Acids in Cardiovascular Disease: the Debate Continues. Curr Atheroscler Rep. 2023 Jan;25(1):1-17. doi: 10.1007/s11883-022-01075-x. Epub 2022 Dec 29. PMID: 36580204; PMCID: PMC9834373.