Nyheter från ESC 2021 – den preventiva kardiologens perspektiv

European Society of Cardiology (ESC) kongressen blev digital i år igen på grund av pandemin. Såsom förra året blev jag grymt imponerad över hur professionellt kongressen genomfördes. Det var inget tekniskt krångel, sessioner startade och slutade i tid och diskussionerna flöt på smidigt trots att moderatorerna satt i Holland och Italien, föreläsare 1 i Texas, USA och föreläsare 2 i Sydney, Australien. Hälsningar i chatten trillade in från Brasilien, Etiopien och Vietnam samtidigt. Vid en sådan här tillställning ser man alltså tydligt hur kriser som denna pandemi, trots alla tråkigheter, kan skjutsa oss framåt i utvecklingen. Likaså var det glädjande att se så många deltagare från alla världens hörn kunna dra nytta av den kunskap som medgavs under dessa dagar.

Uppdaterade riktlinjer för prevention

I samband med kongressen presenterades uppdaterade riktlinjer för prevention. Den absolut största och viktigaste förändringen, tycker jag, är en betydligt större betoning på individualisering av behandling samt patientens delaktighet i besluten, jämfört med tidigare versioner av riktlinjerna. Man föreslår dessutom nu att behandlingsmålen eftersträvas i två steg. Första steget är att förbättra levnadsvanorna, där huvudfokus läggs på tobaksfrihet. Att minska stillasittandet har lagts till som en separat rekommendation och som tidigare bör alla personer, friska som hjärtsjuka, anamma hälsosamma matvanor, utöva regelbunden fysisk aktivitet och att sträva efter hälsosam vikt. Vad gäller lipider och blodtryck rekommenderas i steg 1 att blodtrycket behandlas till <140/90 och LDL kolesterol till <1,8 mmol/l, vilket är de tidigare gränserna för dessa viktiga riskfaktorer (blodtrycksgränsen sänktes i ESC:s riktlinjer 2018 och LDL gränsen 2019). Först i steg 2, när övriga riskfaktorer och riskmodifierare (inklusive psykosocial hälsa, etnicitet, hereditet, sjukdomens utbredning och förlopp), samsjuklighet/skörhet och sist men inte minst, patientens egna önskemål vägs in, bör man sträva efter de tuffare målen <130/80 för blodtryck och <1,4 mmol/l för LDL. Trots att båda målen får den högsta rekommendationen som kan ges (IA) har man alltså backat lite vad gäller den tuffa ”one size fits all”-attityden och anammat en något mjukare och holistisk ställning. Jag tror (och hoppas) att de flesta av oss arbetar så redan idag, men det känns bra att det lyfts fram på central nivå att en svartvit gräns inte passar alla och att man betonar att riktlinjer precis bara är riktlinjer – och inte regler eller lagar. Det är en förnuftig och personcentrerad förändring som riktlinjernas författare bör rosas för.

SCORE risktabellerna, som används för riskskattning av personer i primärpreventivt syfte, har också uppdaterats. Europa delas nu upp i fyra riskområden: low, moderate, high och very-high, istället för tre tidigare (low, high och very-high). Sverige klassas i gruppen moderate risk. Likaså tar man större hänsyn till ålder samt predikterar både fatala och icke-fatala händelser istället för enbart kardiovaskulär död. Denna förändring gör tabellerna framförallt mer användbara för yngre (<50 år) personer. Nackdelen med de tidigare SCORE tabellerna var att nästan inga yngre personer klassades som högrisk för kardiovaskulär död, oavsett hur mycket riskfaktorer de hade, vilket kunde ge fel pedagogiska signaler. Man rekommenderas också använda riskberäknare för patienter med känd kardiovaskulär sjukdom och diabetes som stöd när ställning tas till mer aggressiv sekundärpreventiv behandling (till exempel förlängd dubbel trombocythämning, mer aggressiv lipid- och blodtryckssänkning). ESC har samlat nyttiga riskberäknare i en app som kan laddas ner från App Store och Google Play (se ESC CVD Risk Calculation App (escardio.org)).

Förstärkt roll för SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmarnas nytta för patienter med hjärtkärlsjukdom förstärktes ytterligare på årets ESC-kongress. I EMPEROR-Preserved studien undersöktes behandlingseffekten av SGLT-2 hämmaren empagliflozin på hjärtkärlhändelser hos patienter med diastolisk hjärtsvikt (HFpEF). Totalt inkluderades knappt 6 000 patienter, där ungefär hälften hade diabetes. Efter drygt två års uppföljning kunde man påvisa en signifikant skillnad i framförallt risk för inläggning på sjukhus på grund av hjärtsvikt (HR 0,73 [0,61-0,88] p<0,001), men även en signifikant långsammare progresstakt i njurfunktionsnedsättning, eller –1,25 vs. –2,62 ml/min/1,73 m2/år; p<0,0001. Nyttan med behandling sågs såväl hos patienter med och utan diabetes, hos män och kvinnor samt eGFR mer eller mindre än 60 ml/min/1,73 m2. En rätt makalös observation var att skillnaden mellan grupperna i risk för sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt blev signifikant redan efter 18 dagar, något som säkerligen kommer diskuteras vidare under de kommande veckorna och månaderna. Studien förstärker utan tvekan SGLT2-hämmarnas plats i kardiologens verktygslåda.

Svensk studie om influensavaccin

En av de mest uppmärksammade studierna på kongressen var IAMI-studien, ledd av Professor Ole Fröbert vid Örebro Universitet. I studien rekryterades patienter med akut hjärtinfarkt eller hög risk för en sådan. Patienterna gavs antingen influensavaccin eller placebo under vårdtiden, det vill säga i samband med den akuta händelsen. Den ursprungliga planen var att inkludera 4 400 patienter, men på grund av pandemin fick man stoppa rekryteringen när endast 2 500 patienter (cirka 60 procent) hade inkluderats. Trots det kunde man visa på en lägre risk för död i gruppen som fick vaccin, med en hazards ratio på 0,72 [0,52–0,99], p=0,040. Studien är den största hittills som undersökt nyttan av influensavaccin hos hjärtsjuka patienter och rekommendationen att dessa patienter bör vaccineras årligen kan nu anses vara odisputabel. Ytterligare finns det nu underlag för att ge vaccin i samband med en akut hjärthändelse, vilket skulle kunna öka täckningsgraden för vaccination hos denna känsliga patientgrupp.