"Kunskapen om förmaksflimmer har ökat avsevärt"

I NetdoktorPro:s fortbildningskurs Vad vet du om ventrombos får deltagaren följa patienten Astrid som har en konstaterad DVT med LE. I övrigt normala laboratorieparametrar och lätt sänkt njurfunktion. Hon bör därför erhålla orala antikoagulantia. På frågan om hur utredningen bör inledas har hälften av deltagarna valt svarsalternativet NOAK och lägger in Astrid. En fjärdedel svarade att de väljer NOAK och polikliniserar Astrids behandling och följer upp på trombosmottagningen. Lika stor andel svarade att de väljer LMH under inställning av warfarin.

Den stora skillnaden i svar tror Peter Svensson beror på vilka sjukhus som läkarna arbetar vid och vilka rutiner och möjligheter som finns på plats.

– Det beror på hur långt man kommit med poliklinisering av konstaterad lungemboli, hur väletablerat det är. I vissa delar av landet har man säkert kommit mycket längre än i andra delar, säger Peter Svensson och tillägger: 

– Alla tre kan potentiellt vara rätt. De flesta i landet skulle nog välja det som är fetmarkerat. Det finns några ställen som kanske fortfarande använder waran, och det är ju inte heller fel. Man har kommit olika långt i landet med att poliklinisera lungemboli, alltså att skicka hem patienter med uppföljning. Så det är nog bara en avspegling på att vi kan ha kommit olika långt.

Många gav för kort behandling med trombosprofylax

Ett halvår efter att Astrid avslutat sin antikoagulantiabehandling för sin VTE insjuknar hon i akuta buksmärtor av intervallkaraktär med kräkningar. Den akuta utredningen med DT-buk indikerar ett högt hinder och vid en akut operation löses ett bridileus. Postoperativt erhåller Astrid LMH i profylaktisk dos. Det postoperativa förloppet är okomplicerat.

Sex av tio läkare svarade rätt, att de skulle ge förlängd trombosprofylax under 30 dagar. Cirka 30 procent av deltagarna rekommenderade trombosprofylax i max tio dagar, något som fick Peter Svensson att höja på ögonbrynen.

– En patient som nyligen haft en blodpropp i benet eller lungorna, och nu får en akut buk, att ge sju till tio dagar, det tror jag att de flesta internationellt skulle tycka vara inkorrekt. Generellt sett i den här situationen så ska man ha en förlängd trombosprofylax, säger Peter Svensson. 

Av de drygt 330 läkare som genomfört fortbildningskursen om ventrombos är den största gruppen specialister inom allmänmedicin, men också kirurger, internmedicinare och kardiologer. Deltagarnas olika specialistkompetenser kan var orsaken till de spridda svaren tror Peter Svensson.

– Jag tror att hade du pratat med kirurgspecialister och ortopedspecialister så tror jag att de flesta hade gett en längre behandling. Går du till internmedicin eller annat så kan du möjligen förvänta dig lite kortare tid, säger han och fortsätter:

– Jag tror att de här riktlinjerna som finns för trombosprofylax i samband med kirurgi eller akutkirurgi, det är inte säkert att alla doktorer är helt insatta i vad dem säger. Det är vanligare att kirurger är insatta i det här, det hoppas jag åtminstone. Men jag hade gärna sett att 75-80 procent hade svarat förlängd profylax.

Begär hjälp i tidigare skeede

Många läkare tycks också agera på tidigare tecken. Läsaren får följa hur Astrid ramlar och får en höftfraktur, ett år efter det akuta bukingreppet. Höftplastik på höger höft reparerar skadorna och hon får därefter trombosprofylax med LMH i fyra veckor postoperativt. Vid återbesök efter tre månader mår Astrid bra, men har noterat att pulsen är oregelbunden. EKG visar på ett förmaksflimmer som är normofrekvent.

Deltagaren ska därefter redogör för vad man gör på ortopedmottagningen, vad man bör ha i åtanke och hur man bör informera Astrid. Drygt 77 procent svarade rätt, att de kontaktar medicinkonsulten som i sin tur förordar att man föreskriver NOAK, samt skickar remiss till både AK-mottagning och kardiologmottagning.

– Det är glädjande att de tar kontakt direkt på plats och ser till att hon får ett läkemedel, och inte skriver någon remiss, utan initierar behandlingen direkt.

Synen på förmaksflimmer förändrad

Att ta normofrekvent förmaksflimmer på allvar är något som inte alltid varit självklart, berättar Peter Svensson.

– Om vi hade ställt den frågan för tio år sedan så skulle jag gissa på att vi fått ett helt annat svar. Jag tror det beror på att läkarkåren i Sverige under de senaste 10-15 åren drivit en kampanj om att förmaksflimmer är farligt, och förmaksflimmer ska behandlas, om man uppfyller kriterierna. Och den här personen är 77 år gammal, så förmaksflimret ska behandlas.

Peter Svensson berättar att förmaksflimmer var en diagnos som lätt förbisågs för drygt tio till femton år sedan. Synen på sjukdomen har förändrats avsevärt sedan dess, menar han.

– Det som hänt i Sverige är att vi börjar närma oss Socialstyrelsens mål att ungefär 80-85 procent av alla patienter som har förmaksflimmer ska behandlas med oral antikoagulantia. Och det har visat sig i nationell statistik, och även lokal statistik, att strokefrekvensen minskat, säger han och fortsätter:

– I Skåne har vi sett att vi har 300-400 färre fall av stroke. Och i Sverige blir motsvarande siffra kanske 4000-5000 färre fall av stroke på ett år. Nu kan man inte enbart tillskriva det orala antikoagulantia men man tar hand om den här gruppen och ger dem rätt behandling både vad gäller blodförtunnande och blodtryck och så vidare, och det syns nu i nationell statistik. Så det är väl ändå rätt så häftigt.

Om du tittar på den totala kunskapsnivån utifrån vad lärarna svarat i fortbildningen, vad tycker du då?

– Det säger mig att kunskapsläget om förmaksflimmer har ökat avsevärt under de senaste åren.

NetdoktorPro erbjuder nu även en fortbildning (med tillhörande patientfall) med fokus på utredning, behandling och uppföljning av förmaksflimmer. Gå till fortbildningen, framtagen tillsammans med Faris Al-Khalili, med dr och kardiolog vid Hjärt-lung-allergimottagningen på Sophiahemmet Sjukhus, här!