Kongressrapport: Flera framsteg inom hjärt- och kärlsjukvården

Europeiska hjärtföreningens årliga möte är det största inom kardiologi, och 2018 års möte hölls nyligen i München med mer än 30 000 deltagare, 500 olika symposier och 4 500 abstraktpresentationer. Det var fler än tio presentationer med samtidig publikation i New England Journal of Medicine. De flesta av dessa rapporterade neutrala resultat, men några positiva fynd stod ut, såsom ökad överlevnad med behandling av ATTR amyloidos (Skelleftesjukan) och mindre risk för hjärtinfarkt på lång sikt för de patienter med bröstsmärtor som undersöks med CT (computed tomography) kranskärl.

Inom området kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt är det ofta flertal studier som jämför olika typer av stent och olika typer av strategier för trombocythämning. Vid årets möte var det framför allt två intressanta studier: SCOT-HEART visade att patienter som remitterades för utredning av bröstsmärtor och som fick genomgå CT av kranskärlen hade mindre icke-fatal hjärtinfarkt eller död från hjärtinfarkt under fem års uppföljning. Det intressanta var att detta skedde inte genom att CT kranskärl ledde till mer revaskularisering, utan till mer preventiv behandling med trombyl, statiner och livsstilsförändring. I CULPRIT-PCI bekräftades att vid akut koronart syndrom och kardiogen shock är det bättre med PCI (Percutan Coronar Intervention) mot enbart det kärl som orsakar infarkten, än med PCI mot alla kärl med stenoser. I frånvaro av shock är det fortfarande oklart vilken strategi som är bäst, vilket utreds i den pågående Svenska FULL-REVASC studien.

Screening för förmaksflimmer

Inom förmaksflimmer var det flera rapporter från Sverige och andra länder att användningen av antikoagulantia vid känt förmaksflimmer ökar, vilket är glädjande.

Men förmaksflimmer kan också vara oupptäckt, och det var flera presentationer från Svenska STROKE-STOP studierna som visar att EKG screening leder till begränsat med nyupptäckta förmaksflimmer, medan screening med NT-proBNP däremot identifierar ett stort antal patienter med tidigare oupptäckt både förmaksflimmer och hjärtsvikt.

Upptäckter kring hjärtsvikt

Hjärtsvikt med bevarad EF (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF, ibland kallad ”diastolisk hjärtsvikt”, vilket motsvarar EF ≥40 procent), är lika vanligt och allvarligt som systolisk hjärtsvikt, men det finns sämre kunskap kring orsakerna till HFpEF, och det finns ingen evidensbaserad behandling. En hypotes är att åldrande, diabetes, lungsjukdom, övervikt och inaktivitet leder till låggradig inflammation som leder till global endotelfunktion i små kärl, även i hjärtat, vilket i sin tur leder till fibros samt ökad diastolisk stelhet. I den stora internationella PROMIS-HFpEF visades att HFpEF kan orsakas av ”smäkärlssjuka”, vilket kan medföra nya targets för eventuell behandling. Bland patienter med HFpEF (EF ≥40 procent) visar svenska data att de med HFpEF men med EF i lägre intervallet (40-49 procent) till stor del liknar systolisk svikt (EF <40 procent). Denna grupp har sannolikt vinst av konventionell hjärtsviktsbehandling såsom ACE-hämmare beta-blockare och spironolakton. I den svenska SPIRRIT-HFpEF studien, som är en unik register-baserad randomiserad studie som genomförs i RiksSvikt, testas nu om spironolakton kan vara fördelaktigt vid HFpEF, både det lägre intervallet 40-49 procent och det helt normala, ≥50 procent.

Det har också visat sig att spontan och ärftlig transtyretinamyloidos (ATTR amyloidos, eller ”Skelleftesjukan”) är en vanlig och gravt underdiagnosticerad orsak till HFpEF. Enligt min mening var den enskilt största nyheten på ESC 2018 ATTR-ACT studien. Där visades att för patienter med ATTR amyloidos och hjärtsvikt ledde behandling med tafamidis till bromsad försämring av symptom och ork, mindre sjukhusinläggning, och en anmärkningsvärd 30 procent minskning av mortalitet. Tafamidis är redan tillgängligt och indicerat för patienter med ATTR amyloidos och polyneuropati. Tidigare fanns ingen behandling för ATTR cardiomyopati men nu blir det viktigt att ställa diagnosen, som bör övervägas i alla patienter med HFpEF, och man böra vara uppmärksam på tidiga tecken, såsom låga QRS amplituder på EKG och hög ekogenicitet på ekokardiografi, och i så fall remittera för utredning och eventuell behandling.

Kopplingen till övervikt och diabetes

Övervikt är liksom hypertoni och diabetes en oberoende och viktig riskfaktor för både hjärtinfarkt, förmaksflimmer och framför allt hjärtsvikt, även icke-ischemisk hjärtsvikt. Läkemedel för hypertoni är ju många gånger desamma som för hjärtsvikt. Men läkemedel för diabetes och för övervikt har i vissa fall visat sig öka kardiovaskulär risk och myndigheterna kräver därför stora säkerhetsstudier. I flertal stora säkerhetsstudier med SGLT2-hämmare för diabetes visade sig kardiovaskulära händelser och framför allt hjärtsvikt minskas, och det är nu flera stora studier med SGLT2-hämmare på gång för hjärtsvikt, vilket diskuterades flitigt vid många seminarier på kongressen. För övervikt finns ingen konsensus kring effektiva interventioner. I CAMELLIA-TIMI 61 studien visade sig aptithämmaren lorcaserin effektiv för viktminskning utan att öka men också utan att minska kardiovaskulära händelser.

Diabetes ökar risken för hjärtinfarkt, men utan andra riskfaktorer är riskökningen liten, medan den är större för hjärtsvikt. I ASCEND studien hade varken trombyl eller omega-3 fettsyror någon fördel för patienter med diabetes men utan kranskärlssjukdom. Det finns mer och mer studier som antyder att den vaskulära risken med diabetes är mindre än den metabola och den som direkt påverkar hjärtat och leder till hjärtsvikt, framför allt HFpEF.

Förbättra prognosen vid systolisk hjärtsvikt

Vid systolisk hjärtsvikt finns mycket effektiv behandling men prognosen är fortfarande dålig och man söker hela tiden nya interventioner. I den tidigare redovisade COMPASS-studien var lågdos rivaroxaban (en NOAK) + trombyl bättre än enbart trombyl för patienter med kärlsjukdom utan förmaksflimmer (som ju redan har indikation för NOAK). På ESC presenterades COMMANDER-HF, där patienter med kranskärlssjukdom, utan förmaksflimmer, och med systolisk hjärtsvikt inte hade någon fördel av rivaroxaban. Det verkar som när väl systolisk hjärtsvikt har utvecklats, så är många interventioner mot vaskulära händelser, såsom till exempel statiner, inte längre effektiva. Vid primär mitralisinsufficiens orsakat av någon form av skada på klaffen är operation ofta indicerat, men perkutant klaffingrepp med så kallat MitraClip kan vara ett alternativ till operation. Vid systolisk hjärtsvikt och vänsterkammardilatation uppstår sekundär mitralisinsufficiens. Tidigare okontrollerade studier antydde att MitraClip skulle kunna vara fördelaktigt vid sekundär mitralisinsufficiens, men i den randomiserade MITRA-FR studien lede inte MitraClip till minskad hospitalisering för hjärtsvikt eller död.

Behandlingsstrategi vid djup ventrombos

För hospitaliserade patienter med risk för djup ventrombos (DVT) leder behandling med DVT-profylax till över 50 procent minskning av risken för venös tromboembolism (VTE) under sjukhusvistelsen. Risken för VTE kvarstår efter hemgång men det är oklart om förlängd behandling efter hemgång minskar risken. I MARINER visades att rivaroxaban 10 mg per dag under 45 dagar efter hemgång inte ledde till signifikant minskning av VTE eller död från VTE. Men det var en stark trend till fördel för rivaroxaban, och låg incidens av allvarlig blödning, så vi kommer sannolikt få se fler och kanske större studier med denna behandlingsstrategi.

Betydelsen av e-hälsa vid kardiovaskulär sjukdom

Det var mycket fokus på ”digital health” eller e-hälsa och elektroniska journaler på kongressen. Det finns studier som har visat att digitala verktyg kan i olika sammanhang förbättra prognosen vid kardiovaskulär sjukdom, men det är viktigt att påpeka att det än så länge finns begränsad evidens, och att det som framför allt är viktigt men saknas både i Sverige och i Europa är adekvat tillgång till hjärtspecialister.

Hjärtpatienter har komplexa sjukdomar och hög risk men vårdas alltför mycket i primärvård, med långa väntetider till specialistvård. Digitala resurser har däremot kommit lång inom forskningen, där olika strategier med ”machine learning” och artificial intelligence” verkar mycket bättre än konventioneall kliniska verktyg kunna karakterisera sjukdom och prediktera prognos, och i förlängningen kanske hitta targets för intervention.

Nya internationella riktlinjer

Slutligen så presenterades hela fem nya ESC guideline dokument som kan sammanfattas som följer:

• Revaskularisering: mer och mer data tyder på att för patienter med diabetes är CABG (Coronary artery bypass grafting) bättre än PCI, och patienter med diabetes bör därför erbjudas CABG i första hand: 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.
• Graviditet och hjärtsjukdom: Här finns relativt lite evidens, men de nya riktlinjerna kan ändå redovisa specifika rekommendationer gällande till exempel vilka läkemedel som kan och inte kan användas vid graviditet och vilka diagnostiska och uppföljningsstrategier som är rekommenderade. 2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy. Eur Heart J 2018. doi: 10.1093/ Eurheartj/ehy340.
• Hypertoni: De positiva effekterna av strikt blodtryckkontroll i den stora SPRINT-studien har nu lett till att riktlinjerna rekommenderar striktare målvärden generellt, även om mer utrymme ges för individualisering av behandling. Det generella målvärdet är nu 130/80 mm Hg men lägre för patienter med ökad risk, såsom vid diabetes. Nytt är också att man rekommenderar tidig insättning av flera preparat eller kombinationspreparat, eftersom det så sällan räcker med ett preparat för att uppnå målvärden. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
• Diagnos av hjärtinfarkt: Det finns många typer av hjärtinfarkt och diagnostiken blir allt bättre. Detta dokument ger definitioner och förklarar hur man optimalt bör använde de nya hög-sensitiva troponintesterna. 2018 ESC/ACC/AHA/WHF. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction. Eur Heart 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462.
• Synkope: Detta är en av de vanligaste orsakerna till besök på akutmottagning och kan ha benigna men också mycket allvarliga bakomliggande orsaker. De nya riktlinjerna ger mer specifika råd kring utredning och behandling, samt när patienten behöver hospitalisering. 2018 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Syncopy. Eur Heart J. 2018;39:1883–1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.

Denna kongressrapport är författad av Lars H. Lund, överläkare i kardiologi vid Karolinska Universitetssjukhuset.