Kardiovaskulära Vårmötet 2024 – framsteg och utmaningar inom kardiologi

 I mitten av april gick det 25:e Kardiovaskulära Vårmötet av stapeln, denna gång i ett ovanligt soligt och bitvis till och med vindstilla Göteborg. Det är Svenska Hjärtförbundet som är arrangörer för mötet, en organisation som samlar flera specialistföreningar inom kardiologi. Mötet drar till sig över 1500 personer inom blandade professioner och kunskapsutbytet brukar vara stort. 

Flera symposier går av stapeln parallellt, oftast uppbyggda med ett huvudsakligt tema och tre föreläsare som alla håller en kortare presentation inom ramen för temat. Det går alltså omöjligen att ta del av allt, men det finns gott om tid för mingel och utbyte bland utställningsmontrarna samt gedigna postersessioner där man kan ta del av den pågående forskningen inom fältet. 

Som ST-läkare susade huvudet av både ny och gammal information, men jag ska nedan försöka ta med er på de olika symposierna jag tog del av inom teman som klaffvitier, ischemi och svikt. 

Vad gör man med non-culprit lesioner vid en STEMI?

Deltagarna under vårmötet var spända på att ta del av nya forskningsresultat – särskilt eftersom resultat från flera större svenska studier presenterats nyligen. 

Vi fick bland annat en dragning av FULL REVASC, som undersökt frågan om FFR-styrd (fractional flow reserve) PCI mot non-culprit kärl vid en STEMI är bättre än konservativ behandling. FFR, fractional flow reserve, är ett slags funktionstest av flöde och tryck i ett kranskärl med stenos. 

Studien är designad som en registerbaserad RCT där 1 542 patienter inkluderades med behov av primär PCI på grund av STEMI (91 %) eller mycket högrisk NSTEMI (9 %). Dessa patienter hade alla ≥1 lesion som inte var culprit. Patienterna randomiserades till FFR-styrd PCI vid första vårdtillfället alternativt konservativ behandling. Primära utfallsmått var död, ny hjärtinfarkt, oplanerad revaskularisering. 

Man stötte på patrull då studien COMPLETE publicerades under inkluderingstiden, och COMPLETE visade att full revaskularisering var att föredra över att endast stenta culprit hos patienter med multisjuka kärl. Därmed valde teamet bakom FULL REVASC att avsluta inkluderingen av patienter till studien, även om FULL REVASC tittar på just FFR-guidad PCI jämfört konservativ behandling. Man förlängde istället uppföljningstiden och adderade fler utfall att analysera. Det speglades i resultaten – man hade troligtvis svårt att uppnå en tillräcklig mängd patienter och därmed power för en del av utfallen som för ögat såg ut att skilja sig åt, även om det inte fanns någon statistisk signifikant skillnad, men resultaten är oavsett välbehövliga i framtida meta-analyser. 

Studien visade sammanfattningsvis inga signifikanta skillnader i utfallen mellan FFR-guidad PCI och konservativ behandling. 

Generellt diskuterades det i auditoriet att svenska patienter är så pass välbehandlade när det kommer till hjärtinfarkter, man har ofta tillgång till snabb vård och reperfusion. Därmed är det svårt att uppnå signifikanta resultat med mindre förändringar. 

Vilka ska genomgå PCI vid stabil kranskärlssjukdom?

På samma tema diskuterades första dagen ”Anatomisk versus ischemisk börda vid kranskärlssjukdom – vad skall vi luta oss emot?”. Symposiet bidrog till den ständigt aktuella diskussionen om vilka patienter med stabil kranskärlssjukdom som borde genomgå PCI. 

Vi påmindes om FAME-studierna som visade att funktionstestet fractional flow reserve (FFR) är lika säkert att använda som det anatomiska måttet stenos >50 %, och att stenoser med FFR ≤0.80 behöver åtgärdas med PCI, då FAME2 visar att patienter med optimal medicinsk behandling (OMT) har högre mortalitet om vid funktionsnivån ≤0.80.

Även ORBITA-2 diskuterades, en nyare studie som kom i slutet av 2023. I ORBITA-2 fick patienter med stabil angina genomgå PCI, hälften fick ett stent på riktigt och hälften fick genomgå ingreppet och vara sederade på samma sätt, men utan att faktiskt erhålla stent (”sham-PCI”). Patienterna som fick riktiga stent hade lägre frekvens av anginabesvär men uttalanden om tyngre utfall, som död och hjärtinfarkt, gick inte att uttala sig om på grund av för få patienter. Till skillnad från första ORBITA-2-studien hade dock patienterna i ORBITA-2 inte optimal läkemedelsbehandling mot angina när de genomgick sitt ingrepp. På så sätt är resultatet svårt att översätta till fullo till verkligheten då patienterna oftast har medicinsk behandling för sina anginabesvär. 

Man påminde oss också om att angina är ett vanligt tillstånd, utan att det i sig måste medföra en obstuktiv kranskärlssjukdom och att många angiografier görs i onödan, särskilt hos kvinnor, enligt data som finns. Kranskärlsstenos behöver inte betyda ischemi, men förhoppningsvis kan vi vässa våra strategier än mer för att identifiera högrisk-lesioner och vilka stenoser som kan lämnas till medicinsk behandling.

Mer ny svensk forskning – REDUCE-AMI studiens resultat om betablockad

En studie som på förhand renderat mycket intresse är REDUCE-studien som haft en ovanlig ingång; nämligen om det går att ta bort en väletablerad medicinering som betablockad för patienter som genomgått en hjärtinfarkt men har bevarad EF. Många beprövade farmaka är baserade på studier från en tid utan många av de interventioner vi har tillgång till idag. Exempelvis är betablockadstudierna utförda i en tid där revaskularisering inte var ett behandlingsalternativ. 

Man inkluderade patienter som drabbats av en akut hjärtinfarkt och genomgått angiografi. Det primära utfallsmåttet var sammansatt av död och ny hjärtinfarkt. Patienterna randomiserades till betablockad eller icke-betablockad, studien var ej blindad. Patienterna som randomiserades till att stå på betablockad fick metoprolol eller bisoprolol, och man försökte återspegla verkligheten angående dosering där man skulle sikta på minst 100 mg metoprolol och 5 mg bisoprolol hos behandlingsgruppen. Om patienten sedan tidigare stod på betablockad, med en utbytbar indikation (som hypertoni), trappades denna ut och de var därefter betablockadsfria under uppföljningstiden. 

Det var ingen signifikant skillnad i utfallsmåtten mellan grupperna. En intressant subanalys visade att gruppen som trappades ut från betablockad, och därefter tillhörde den betablockadsfria gruppen gick det bäst för. Dock ska man komma ihåg att subanalyser är mer utforskande och det kan vara statistiskt ”noise”, alltså en slump som inte har egentliga betydelser.

Att tänka på är att studien var så kallad open label, det vill säga att både patient och doktor visste om patienten stod på betablockad eller ej. Skälet att man valde denna strategi var flerfalt, ekonomiska skäl ett.

Sammanfattningsvis pekar gruppens resultat om att man inte måste initiera betablockad hos patienter som genomgått hjärtinfarkt med EF >50 % i efterförloppet. 

Klaffsjukdomar hos barn och äldre

Under vårmötet kunde man ta del av ett symposium med tema klaff, ett välbesökt tema där föreläsarna tog oss från klaffsjukdomar hos barn till vår geriatriska population. 

Barn med aortastenos skiljer sig fundamentalt från den aortastenos vi ser hos vuxna. Oftast beror sjukdomen hos barn på ett subvalvulärt membran vid aortaklaffen som kirurgiskt behöver åtgärdas och följas en lång tid framöver. Uppföljningen gäller även coarctationer – både membranen och coarctationerna kan växa tillbaka. Störst risk är det de efterföljande åren efter ingreppet men recidiv kan ses 10-20 år senare. Kvinnor ska dessutom bedömas under och efter graviditet. 

Aortastenos hos vuxna var något som självklart också diskuterades, den vanligaste anledning till klaffbyte i vår del av världen. Vi vet fortfarande försvinnande lite om vilka riskfaktorer som skapar stenos av aortaklaffen. Ju högre ålder, desto större risk för kalk i klaffen. Vi fick ta del av svenska studier avseende inflammation och aortastenos, där man hos geriatriska patienter ser en ökad dödlighet i covid om de också har aortastenos. Den huvudsakliga tesen som drev denna studie var inflammationspåslag. 

Nya preliminära forskningsresultat presenterades avseende patienter med ”mitral annular dysjunction”, MAD, presenterades också på symposiet. Senaste rön, inte ens publicerat än, visade på intressanta data avseende ventrikulära arytmier hos MAD-patienter efter ingrepp. Man fick en smakbit på kommande publikation, som vi hoppas finns tillgänglig snart. 

Hur mavacantem blev andra linjens behandling i ESC-guidelines för patienter med hypertrof kardiomyopati (HCM)

HCM definieras hos ESC som en vänsterkammartjocklek >15mm, fast 13-14 mm kan räcka vid hereditet, en definition som funnits en mycket lång tid. Den amerikanska definitionen från ACC/AHA ser annorlunda ut, där man separerar bakomliggande tillstånd till HCM på ett annat sätt än ESC – något vi inte fördjupade oss i ytterligare under sessionen. 

HCM kan vara dödligt men är kanske inte lika dödligt som man tidigare trott. 1-2 % dödsfall per år i gruppen var siffror som nämndes, och en tredjedel av dessa dödsfall klassas som plötslig hjärtdöd. ICD skyddar, och att välja vilka som får ICD är en viktig uppgift. Det finns riskkalkylatorer, både en europeisk och amerikansk. Även om de skiljer sig åt vilas de på samma filosofi. Den europeiska har inte uppdaterats på mer än tio år, så den inkluderar inte

resultat som kommit senaste decenniet avseende riskfaktorer. Däremot lämnar kalkylatorn rum för individuella bedömningar. Det finns en rad grupper där kalkylatorn inte ska användas: hos barn, elitidrottare, fenokopior av HCM och utflödeskirurgiskt åtgärdade patienter.

Behandling av HCM är ett ämne som engagerade publiken. Vid utflödesobstruktioner rekommenderas i första hand betablockad och därefter att man bygger på med ospecifika kalciumflödeshämmare. Även disopyramid kan läggas till. Alkoholablation är ett ingrepp som kan användas för att minska septumstorlek – men kräver erfaren operatör och bieffekterna kan skapa stora problem, det vill säga om alkoholen rinner åt fel håll exempelvis, och skapar kranskärlsskada. 

Även symtomatiska patienter men utan obstruktion rekommenderas läkemedelsbehandling i form av betablockad eller selektiva kalciumflödeshämmare. HCM-patienter har en hög risk för förmaksflimmer, det uppstår hos cirka 20 % av patienterna, och de rekommenderas alltid OAK oavsett CHA2DS2-VASc-poäng. 

Det som renderade störst intresse var dock resultaten från studien EXPLORER-HCM och VALOR-HCM avseende läkemedlet mavacantem. Dessa studier ligger till grund för ESC:s uppdatering om läkemedelsbehandling vid HCM som utfärdades 2023. 

Mavacantem är en myosininhiberare. Som snabb påminnelse är myosin de tjocka filamenten, och aktin de tunna filamenten i en muskelcell. Mavacantem visar en effektiv förbättring i symtom, mätt i NYHA-klass, samt tid som patienten kunde träna. När läkemedlet användes i den grupp som kvalificerade sig för alkoholablation observerades en tydlig förbättring vid både 12 och 36 veckor, vilket resulterade i att en signifikant andel av patienterna inte längre uppfyllde kriterierna för att genomgå ingreppet.

Mavacantem ingår numera i andra linjens terapi vid HCM enligt ESC-2023, detta för att ingen studie ännu gjorts med direkt jämförelse till betablockad eller kalciumflödeshämmare. Man har visat att det är säkert att använda mavacamten tillsammans med dessa två läkemedel, men disopyramid är inte testat ihop med mavacamten och rekommenderas att undvikas tills vidare. 

Kan man trappa upp hjärtsviktsläkemedel hur snabbt som helst?

En session tog upp hjärtsviktsläkemedel och deras insättning. Mycket av informationen baserades på studien STRONG-HF som kom 2022 där man jämförde just snabb och långsam intrappning. Patienter som blivit inlagda med akut hjärtsvikt och inte stod på optimal hjärtsviktsmedicinering inkluderades. Det primära utfallsmåttet var mortalitet och hjärtsviktsinläggning. Man såg så pass stor skillnad mellan grupperna avseende det primära utfallet vid 180 dagar att studien fick stoppas och man rekommenderar alltså snabb upptitrering.

Att betänka är att gruppen med snabb titrering hade högre av vissa andra utfall, som att fler fick njursvikt (3 % jämfört med <1 %), hyperkalemi (3 % jämfört med 0 %) och hypotension (5 % jämfört med 0 %). Dock hade det ett otvetydigt bättre resultat avseende mortalitet och inläggningar till följd av hjärtsvikt. SGLT-2-hämmare var endast rekommenderat som behandling sista året av inkludering, men har visat sig vara säkert att ges tidigt i förloppet såsom i studien EMPULSE där SGLT2-hämmare gavs i median 3 dagar efter inläggning, vilket visade sig vara säkert. 

Hur hanterar vi riskfaktorer såsom obesitas, hypertoni hos unga och högt lipo(a)?

Många symposier hade tema obesitas, vår tids stora folksjukdom som skördar många liv och skapar stor morbiditet. Vi fick en intressant dragning av SELECT-studien som studerat GLP-1 hämmare hos obesa patienter utan diabetes där utfallsmåttet var kardiovaskulär död, icke-dödlig hjärtinfarkt och stroke. 

72 % av de inkluderade patienterna hade ett BMI på >30, och hos dessa var utfallet 20 % bättre vid behandling med GLP 1-hämmare.

Dock såg man att skillnaden mellan grupperna framträdde långt innan maximal viktnedgång, En diskussion fördes därför om effekten verkligen ska tillskrivas viktnedgång eller om det är någon annan mekanism som påverkar, men som man inte känner till än. 

Man bör också ta i beaktande att 66.4 % av de inkluderade hade prediabetes, och det är svårt att avgöra hur mycket av resultatet som drevs av denna grupp kontra gruppen utan prediabetes. Oavsett är det första studien som tittar på just obesa patienter och hur viktnedgång med GLP 1-hämmare påverkar kardiovaskulära utfall. 

Även blodtryck var på tapeten, där en del av diskussionen centrerades kring unga patienter och hur man värderar ett hypertont blodtryck hos dessa. Det är en svår fråga att besvara, då inga studier finns där man följer barn med högt blodtryck tills de blir vuxna och kardiovaskulära händelser inträffar. 

Däremot har man i en svensk studie från 2023 tittat på mönstringsdata och följt upp dessa individer, en uppdaterad version av en äldre liknande studie. Man kunde tydligt se en riskgradient vid cirka 40 års ålder, där de med högre blodtryck började drabbas av fler kardiovaskulära händelser än övriga grupper.

I samma studie såg man att diastoliskt tryck var en starkare riskfaktor, men förhöjt systoliskt tryck är mycket vanligare på en samhällelig nivå.

ESC-guidelines säger att vi ska förhålla oss till blodtrycksscreening opportunistiskt, dvs att vi bör ta ett blodtryck om individerna har kontakt med sjukvården. 

Även Lipo(a) fick ett eget symposium i år, vilket för många av oss var nödvändigt för att få en uppdatering om vad vi egentligen vet och vad vi gör med informationen. Varför just lipo(a) finns i människokroppen vet vi inte, dess funktion är fortsatt okänd och koncentrationen kan skilja sig 1000-falt mellan individer. Det verkar vara genetiskt styrt. Det man kan se är att ju högre lipo(a) ju större risk för kardiovaskulära händelser, oberoende av andra riskfaktorer.

Lipo(a) är pro-osteogenetiskt och ökar takten av kalcificeringar, och är med aterogent än exempelvis LDL. Rekommendationen är att alla ska få vuxna sitt lipo(a) mätta någon gång i livet, men det finns inga rekommendationer om när i patientens liv det ska ske.

Hos yngre som drabbas av stroke eller kardiovaskulär ungdom rekommenderas att screening sker. 

Man rekommenderar ingen specifik åtgärd för patienter med lipo(a) <230nmol/L då dessa tillhör den 95:e percentilen. Dock är sambandet med kardiovaskulära händelser gradvis, det finns inte ett tydligt tröskelvärde. Patienter som ligger mellan 230-350 nmol/L är svårare att bedöma. Man bör överväga lipidsänkande behandling om de har andra metabola riskfaktorer. Patienter med >350 nmol/L (99:e percentilen) rekommenderas alltid behandling. 

Vilken typ av behandling man ska ta till är dock frågan. Just nu används lipidsänkande läkemedel, i första hand statiner, även om det finns signaler på att statiner höjer lipo(a). Målnivå för LDL är <2.6 mmol/L i den här gruppen. Något specifikt lipo(a)-sänkande läkemedel finns inte på marknaden (än), och om det väl kommer är det inte säkert att minskad nivå faktiskt är förknippat med lägre kardiovaskulär morbiditet, eller om nivåerna står för någon annan mekanism vi inte känner till. 

Är det realistiskt att hinna med alla riktlinjer?

Det kardiovaskulära mötet avslutades för min del med ett intressant symposium om det filosofiska begreppet tid. Man exemplifierade att ifall en allmänläkare skulle följa alla riktlinjer för sina patienter under dagen skulle läkaren arbeta 27 timmar per dygn. Det är enkelt att dra slutsatsen att detta inte är rimligt, och konsekvenserna kan bli många. Man pratade bland annat om undanträngningseffekter, ojämlikhet och ineffektivitet. 

När man infört riktlinjer för vårdpraxis, så kan man observera att cirka en tredjedel av fallen resulterar i en förbättring av vården det efterföljande året. Det innebär att vården i resterande två tredjedelar av fallen, trots införandet av riktlinjerna, förblir oförändrad. Varför detta fenomen uppstår kan ha flera orsaker – det kan vara hinder som språkbarriärer, bristande tillgänglighet eller till och med diskriminering. Det betyder att två tredjedelar av riktlinjer som publiceras inte leder till någon förändring på gruppnivå. Varför? Det är en fråga som kan få många svar – andra hinder kan såklart finnas som språk, diskriminering med mera.  

Är då riktlinjer som ska implementeras för en enstaka patient i taget det mest effektiva sättet? Och hur ska patienterna hinna med? Deras rekommendationer kan gå rakt emot varandra, man exemplifierade med patienter som exempelvis har njursvikt, diabetes typ 2 och hyperlipidemi. Kostråden innebär att patienten ska dra ner på protein, kolhydrater och fett. Det kan tyckas vara ett lustigt exempel, salen skrattade stort åt dessa motsägelsefulla riktlinjer, men >40 % av den vuxna befolkningen har mer än två diagnoser så detta är realitet för våra patienter. 

Det var helt klart en intressant tanke som fick i alla fall mig att fundera på hur man ska förhålla sig till riktlinjer och om sjukvården kan ta sig an reducering av riskfaktorer på ett effektivare sätt. Vi blev informerade om att blodtrycksgränserna möjligtvis kommer sänkas snart, vilket skulle göra att ytterligare 30 % får hypertonidiagnos. Vem ska behandla dessa? Det var en fråga som ställdes till auditoriet. 

Skåne 2025

Vårmötet är ett initiativ som många inom kardiologin har stor glädje av. Många informella utbyten sker också på kafferasterna, inte sällan domineras samtalen av något som tagits upp på sessionerna innan. Det hela var logistiskt välordnat och varje nytt klockslag fanns en bred variation av ämnen att ta del av. 

Göteborg som stad bjöd som sagt på sol, något jag inte upplevt alltför ofta när jag besökt västkusten förut, och vi fick fint värdskap. Exilskåningen inom mig jublar dock självklart när nästa värdstad för 2025 avslöjades – det Kardiovaskulära Vårmötet 2025 kommer ske på skånsk mark, närmare bestämt i Malmö. Själv hoppas jag på att konferenslokalen är nära kallbadhuset i stan. Kanske ses vi där?