Fysisk aktivitet vid hjärtsvikt – här är fördelar och risker

På senare tid har jag funderat en hel del på träning och vad man egentligen kan rekommendera patienter som har kända hjärtdiagnoser. Jag ska själv göra en studie inom min doktorandtjänst som rör sig om fysisk aktivitet och dess eventuella protektiva fördelar för vissa kardiovaskulära tillstånd som ännu inte är välstuderade. Främst har jag fastnat mycket i tankar kring fysisk aktivitet vid kronisk hjärtsvikt och vad våra sviktpatienter dels rekommenderas, och dels får tillgång till. 

Cirka 10 % av befolkningen som är 80 år eller äldre beräknas ha en hjärtsviktsdiagnos, och totalt rör det sig om cirka 300 000 patienter totalt i landet. Alla dessa följs troligtvis inte hos kardiologer, och jag antar att majoriteten inte träffar fysioterapeut för att träna specifikt för sin sviktdiagnos. Det är rekommenderat att träning sker övervakat i början, gärna i en del av hjärtrehab som främst slutenvårdkliniker kan erbjuda.

På 70-talet skulle hjärtsviktspatienter undvika träning

På 70-talet var konsensus att hjärtsviktspatienter skulle undvika all träning, och ligga till sängs. Först 1988 genomfördes en studie med en kohort av 12 hjärtsviktspatienter som visade att träningsresultat kunde förbättras även i denna grupp. Efter detta har sambandet mellan fysisk aktivitet och hjärtsvikt undersökts i större kohorter, även om forskningsunderlaget fortfarande inte är omfattande.

Fysisk aktivitet har dock en viktig plats inom sviktvården och en åtgärd som är lättillgänglig samt förknippad med låg samhällskostnad. Att få en hjärtsviktsdiagnos kan generera  ett stort stresspåslag, och det är inte säkert att alla patienter får med sig informationen om att fysisk aktivitet inte bara är godkänt utan också fördelaktigt. Förr i tiden bad man sviktpatienter att vila, och symtomen som uppträder vid träning liknar dem vid en dekompenserad svikt, varför träning kan vara förknippat med något negativt för en del patienter. 

Vad för typ av träning är gynnsamt vid hjärtsvikt och vad grundar sig detta på?

Det är främst två träningsformer som rekommenderas vid hjärtsvik: aerobisk träning samt muskelresistensträning. I flera studier tittar man på träning utförd i så kallad hjärtrehabilitering, ett program där flera professioner är inblandade. Förutom uppföljning hos läkare involveras exempelvis fysioterapeuter och dietister i dessa program.

Hos HFrEF-patienter ser man att fysisk aktivitet leder till förbättrade träningsresultat samt förbättrad livskvalitet. Detta bekräftades med en metaanalys från 2020, som totalt inkluderade resultat från 4 481 patienter. Patienterna som inkluderades hade blandade geneser till sin hjärtsviktsdiagnos. 

I den analysen sågs ingen effekt på mortalitet, inläggning oavsett anledning eller inläggningar på grund av kardiovaskulära anledningar. Många av studierna i metaanalysen hade för låg power för att själva kunna visa resultat. Dessutom noterade man att det överlag är svårt att bekräfta compliance när exponeringen är träning, jämfört med läkemedelsstudier där det i alla fall finns vissa bekräftande metoder.

Man får också beakta att meta-analysen grundar sig på patienter med optimalt behandlad hjärtsvikt ur en läkemedelssynpunkt, och att träningen som utfördes var väl beprövad och ansedd säker för sviktpatienter. Kanske bidrar patientunderlaget till varför man inte ser större vinster på utfall som mortalitet och inläggning?

Hos HFpEF-patienter finns också meta-analyser som ger stöd åt ökad träningskapacitet och livskvalitet, samt förmaksremodellering och förbättrad diastolisk funktion. HFpEF är mindre studerat än HFrEF, men resultaten ser ut att vara lika goda eller bättre. HFmrEF är knappt studerade i litteraturen.

Aerobisk träning, eller uthållighetsträning, är relativt välstuderat och rekommenderas för patienter med hjärtsvikt i NYHA-klass I-III, även om man rekommenderar mindre belastning hos patienter i NYHA-klass III. Även högintensiv intervallträning (HIIT) har studerats hos HFrEF-patienter. Kort sagt verkar denna träningsform vara säker och kan ge något bättre utfall, vilket gör den till ett alternativ för hjärtsviktspatienter som söker en högintensiv träningsform som deras sjukdom kan klara av.

Styrketräning, eller resistensträning, är också en gynnsam träningsform, men den ersätter inte den aerobiska träningens positiva effekt, enligt de studier som gjorts. Däremot är det ett bra komplement, eller alternativ hos de man inte vågar belasta centralt. 

Man har studerat HFrEF-patienter som inte kan utföra aerobisk träning av olika skäl, och styrketräning hos den här gruppen visar på ökad livskvalitet, aerobisk kapacitet och muskelstyrka. Resultaten har visats i en meta-analys. 

Även patienter med avancerad svikt kan rekommenderas styrketräning om man tränar små muskelgrupper som inte ökar behovet av stora blodvolymer. 

Vattenträning har hittills inte rekommenderats

Träning i vatten har hittills inte rekommenderats för hjärtsviktspatienter. Värmen i vattnet leder till ökat venöst återflöde på grund av det ökade hydrostatiska trycket, vilket kan orsaka en för stor central blodvolym och ökad preload. Detta har gjort att man har varit försiktig med att rekommendera vattenträning för dessa patienter.

Större studier om vattenträning har därför inte utförts, men mindre studier och en metaanalys som sammanställde resultaten från studier som uppfyllde kvalitetskriterierna visar goda resultat. Vattenträning hos patienter med HFrEF visade sig vara lika säker som landträning och gav positiva resultat. Det kan därför vara ett alternativ för hjärtsviktspatienter som på grund av smärta eller ortopediska tillstånd inte kan träna på land.

Kan alla patienter med hjärtsvikt träna?

Alla patienter rekommenderas inte träning, och det är en blandning av hur studierna är designade och fysiologiska teorier som gör att rekommendationen inte gäller för alla. Exempelvis utesluts patienter ofta ur studier om de har svår lungsjukdom eller får hypo- respektive hypertension under eller efter träning. Hos patienter med ischemi låter man ischemin leda, där träning kan tillåtas utifrån vad diagnosen tillåter. 

Det säger ESC:s riktlinjer om fysisk aktivitet vid hjärtsvikt

ESC har ett gediget dokument med riktlinjer för fysisk aktivitet vid olika kardiovaskulära tillstånd, däribland kronisk hjärtsvikt. Man trycker på att träning endast ska rekommenderas till kliniskt stabila patienter med optimal medicinsk behandling inklusive eventuell CRT, samt att ett baseline-test ska utföras där patienten belastas maximalt för att få en uppfattning om exempelvis belastningsutlösa arytmier. 

HFrEF

Rekommendationen är att träningen trappas upp under flera veckor baserat på hur individen svarar på träningen, såsom ansträngningsgrad och puls. I början bör träningen utföras i en medicinskt bevakad miljö, men sedan kan hemmaträning gradvis läggas till. Uppföljande övervakad träning bör ske ungefär var tredje till sjätte månad.

Aerobisk träning rekommenderas 3–5 gånger per vecka i 20–60 minuter med en intensitet på 40–80 % av VO2-max. Styrketräning rekommenderas 2–3 dagar per vecka med 10–15 repetitioner, minst ett set och 8–10 olika övningar.

Att samtala träning med sin hjärtsviktspatient har en klass 1A-rekommendation, liksom att rekommendera hjärtrehabilitering för stabila hjärtsviktspatienter.

HFpEF

Även för HFpEF-patienter finns rekommendationer om träning från ESC. Här poängterar man att även viktnedgång ensamt har visat sig ha samma slags positiva effekter som träning och att det därför är rekommenderat för HFpEF-patienter. Man har gett en klass 1A-rekommendation för moderat och dynamisk styrketräning tillsammans med livsstilsintervention och optimal behandling av andra kardiovaskulära riskfaktorer.

Kan hjärtsviktspatienter delta i tävlingssporter?

Enligt ESC finns det möjlighet för selekterade hjärtsviktspatienter att delta i tävlingar. Man betonar främst att det gäller gruppen med HFpEF och HFmrEF, och att dessa är lågriskpatienter. 

Patienterna bör genomgå en gedigen riskutvärdering på förhand tillsammans med ett maxkapacitetstest. Om patienten har optimal medicinsk behandling samt inga arytmier eller hypotension under/efter träning, kan man rekommendera tävlingsaktiviteter också. Vissa sporter kan man behöva ge restriktioner kring, det gäller sporter med höga kapacitetskrav.

Hos HFrEF-patienter rekommenderar man restriktivitet och att tävlingssporter främst är aktuella om de är mer teknikbaserade och lågintensiva. Man avråder dock patienter med NYHA II och uppåt (trots optimal medicinsk behandling) att tävla i sport.

Tre snabba tips att ge din hjärtsviktspatient:

1. Värm upp långsamt, och varva ner efter utförd aktivitet exempelvis genom stående eller sittande stretch. Undvik att ligga ner direkt efter ansträngning.

2. Håll intensiteten till medium. Man ska vara ansträngd och få ökad puls samt andfåddhet, men man ska ändå fortfarande kunna samtala.  

3. Rekommendationen är, även för sviktpatienter,150 minuters aktivitet i veckan. Träningstiden kan spridas ut som det passar. Man måste inte heller möta aktivitetsmålet för att det ska vara gynnsamt med träningen, 10 minuter är bättre än ingen träningstid alls.