ESC 2024: Här är de senaste nyheterna inom kardiologi

De sista skälvande dagarna av sommaren brukar stora delar av Europas kardiologer samlas för ESC-kongressen, det vill säga European Society of Cardiologys årliga möte där den senaste forskningen och uppdaterade guidelines tas upp och presenteras. I år var det London som stod värdar och medan det brittiska vädret skiftade mellan mulen och annalkande höst till värmebölja stod vi på det väl luftkonditionerade ExCel-arena på mjuka sviktande golv och tog del av all kunskap.

Att konferensrapportera är högst subjektivt, men nog hann jag med att få gå på både guidelines och senaste heta studiepresentationerna (döpta till just HOTLINES-sessioner) som ni kan få ta del av här nedan. 

Guidelinesuppdateringar – blodtryck, kronisk koronarsjukdom, förmaksflimmer samt perifer kärlsjukdom och aortasjukdomar

Guidelines är ESC:s svar på en blockbuster inom biovärlden. Det är då hela auditoriet fylls med kollegor, varje stol är upptagen och folk står i stora klungor med böjda nackar och ögon som följer skärmarna. 

I år var det tre guidelines som uppdaterades baserade på nya data som framkommit. Det var inte året med kioskvältare till förändringar, men några saker är värda att peka ut, och även andra mindre förändringar har skett som inte kommer nämnas här. 

Blodtryck

Avseende hypertoni introducerade man en ny grupp som benämns ”elevated blood pressure” som innebär individer med blodtryck i övre normalreferensen, från 120-139 systoliskt och 70-89 diastoliskt. Den nya gruppindelningen kommit till för att belysa att blodtryck inte är binärt och att individer med många riskfaktorer som hamnar i elevated-klassen kanske ändå ska övervägas att medicineras. Dessutom justerades gränserna för rekommenderat blodtryck hos individer som behandlas mot hypertoni, där 120-129 mmHg är målet numer och det inkluderar patienter upp till 85 års ålder (!) som inte klassas som sköra.

Även diabetiker har fått nya gränser där man rekommenderar att trycket högst ligger på 130/90, och är det över detta ska man försöka med livsstilsinterventioner i högst tre månader innan läkemedelsbehandling sätts in, och då gäller det nya målet på 120-129mmHg för systoliskt tryck även här. Den samlade evidensen visar på att man uppnår minskad risk för kardiovaskulär sjukdom med dessa nya gränser. Bland läkemedelsrekommendationerna förlorade betablockare sin roll i de blodtrycksmediciner som benämns som mest effektiva.

En personlig reflektion är att ESC inte tar hänsyn till hälsoekonomi då deras uppdrag inte innefattar det helt enkelt, utan ska vara strikt vetenskapligt och medicinskt. Länder i Europa har sina egna hälso- och sjukvårdssystem, och analysen för vad för slags vård som kan bedrivas är olika beroende på upplägg i respektive land, så implementeringen av dessa riktlinjer kommer nog se olika ut i olika länder baserat på möjligheter och risker för undanträngningseffekter.

Kronisk koronarsjukdom

Här lyfter guidelinesskaparna själva den stora förändringen: terminologi. Det kanske inte gick ett sus genom salen, men då kronisk kranskärlssjukdom (förkortat CCS på engelska) introducerades först 2019 jobbar man ännu med definitionerna. Angina utan obstruktiva stenoser kallas ANOCA och ischemi utan kranskärlsobstruktion är döpt till INOCA.

Man introducerar en flerstegsmodell kallad STEP för hur man ska ta sig an utredningen. Även det föregående pre-test expanderas till en viktad modell som får en klass I rekommendation för användning gällande skattning av patienter och vilka som ska utredas. DT kranskärl fick större tyngd och rekommenderas hos alla med misstänkt CCS och 5-50% risk enligt det nya ”pre-testet”.

Förmaksflimmer

Avseende förmaksflimmer drog jag två slutsatser: att vara kvinna är inte längre en risk, och ablation är viktigare än vi trott. CHADVASC uppdateras alltså till att bli CHADVA, dvs kvinnligt kön tas inte med i beräkningen. Ablation rekommenderas med klass IA till alla patienter som inte svarar tillräckligt på antiarytmika eller inte kan ta det. Hos en selekterad grupp av HFrEF-patienter ska det också övervägas då man sett bättre överlevnad om de genomgått ablation. Baserat på registerstudier ändrade man också tidsgränsen för elkonvertering: inom 24h måste det ske för att anses vara ”riskfritt” ur strokesynpunkt. 

Perifer kärlsjukdom och aortasjukdomar

Vid den här uppdateringen la man mycket vikt vid att patienter med kronisk kärlsjukdom i extremiteterna har en hög risk och bör skötas av specifika team. Man förtydligade även att viscerala kärlstenoser endast bör åtgärdas om symptom finns. Aortasjukdomarna uppdaterades avseende riskgradering där vi är vana vid diameter som den faktor man tar hänsyn till, men där man lyfter att andra parametrar som aortalängd också har en viktig roll. Därutöver ändrades gränserna, så patienter med en normal tricupsid aortaklaff och en aortarots eller aorta ascendensdiameter på 55 mm eller mer rekommenderas kirurgi med en klass IB-rekommendation. Man kan överväga kirurgi redan vid 52mm diameter vid aortaroten hos lågriskpatienter.

 

Klaffsjukdomar och interventioner – vilka gagnas av vad?

Tricuspidalisklaffen

Det kom många studier på området klaffinterventioner och vilka grupper som får bättre utfall av detta under det gångna året. En sammanslagen registerstudie från Hamburg, Tyskland tittade på tricuspidalisinsufficiens (TI) och patienter som genomgick vänstersidiga klaffingrepp. Man såg att 29 % (1 300 patienter) av de som genomgår vänstersidiga interventioner också har minst måttlig TI vilket korrelerar med sämre utfall på en treårshorisont, och måttlig eller mer TI ger ökar mortalitet på sikt. En tredjedel av dessa patienter fick dock förbättrad TI efter det vänstersidiga ingreppet, och denna grupp hade bättre utfall på en treårssikt jämfört med de som inte fick en förbättrad TI. Det är lite svårt att dra en tydlig slutsats från detta men att TI måste ses i en multifaktoriell bild där även en påverkad vänsterkammare spelar roll slogs fast. 

Tri.fr, en fransk studie som tittat på sekundär TI och att använda T-TEER som metod för åtgärd, presenterade också sina resultat. Grupperna erhöll optimal medicinsk terapi, och den ena gruppen genomgick en intervention med T-TEER medan den andra gruppen endast behandlades med läkemedel. Det primära utfallet var en kombination av NYHA-klass, the Physician's Global Assessment (PGA) och stora kardiovaskulära händelser som inläggningar och kardiovaskulär död. Man såg ingen skillnad avseende det primära utfallet, däremot förbättrad livskvalitet, i linje med TRILUMINATE som undersökte ungefär samma fråga förra året. Varken Tri.fr eller TRILUMINATE hade ”sham-procedures” dvs jämförde med en grupp som genomför låtsasingrepp.

Dock menar bägge forskargrupperna att livskvalitetsmåttet är klart ökat jämfört med hur det brukar se ut av bara placeboeffekt samt att om man graderade TI:n efter ingreppet och jämförde med förbättringen av livskvalitet, så korrelerade denna gradering vilket skulle tyda på att livskvaliteten ökar ju bättre ingreppet lyckats med att minska insufficiensen. Samtidigt är en så kallad open label-studie där patienten vet vad den fått sin behandling och hör sina förbättrade mått något som itne bör underskattas i form av placeboeffekt.

Mitralisklaffen

RESHAPE-HF2 presenterade sina resultat under ESC, och denna studie har många haft sina ögon på. De undersökte mitralisinsufficiens och hur M-TEER (dvs MitraClip) kan hjälpa dessa patienter. Anledningen till en del av spänningen är att kunskapsläget från innan är tudelat med den amerikanska COAPT-studien som visade positiva resultat medan den franska MITRA-FR inte visade det från att använda M-TEER hos patienter med HFrEF. RESHAPE-HF2 visade att M-TEER ihop med optimal medicinsk behandling var överlägsen endast medicinsk behandling gällande hjärtsvikts- och kardiovaskulärt orsakade inläggningar. Dock var inklusionstiden framförallt innan SGLT2-hämmarnas introduktion i hjärtsviktsbehandlingen, så optimal medicinsk terapi i studien är inte samma som praxis idag. Mortalitetssiffrorna var inte förändrade i RESHAPE-HF2. 

Jämfört COAPT och MITRA-FR hade patienterna i denna studie något mildare mitralisinsufficiens. I MITRA-FR hade patienterna uttalat mer dilaterade vänsterkammare än COAPT, medan det i RESHAPE-HF2 låg någonstans mittemellan. 

I RESHAPE-HF2 dog hälften av patienterna under uppföljningstiden, jämnt fördelat över intervention- och icke-interventionsgruppen. I COAPT har 70 % av patienterna dött 5 år efter intervention, och 90 % i deras kontrollarm. Återstår att se vad RESHAPE-HF2 kommer ha för siffror på sikt. Min personliga reflektion är att mycket pekar mot att M-TEER kommer ha en betydande roll, men vilka patienter som gagnas mest har vi ännu inte ringat in. 

Även MATTERHORN presenterade sina resultat som rörde M-TEER hos patienter med sekundär mitralisinsufficiens. Man jämförde M-TEER och kirurgiskt ingrepp avseende noninferiority dvs om M-TEER är sämre eller lika bra som öppen kirurgi på att åtgärda MI, och såg att M-TEER var lika bra och dessutom verkade något säkrare. Uppföljningstiden var dock relativt kort på bara ett år, och nästan 10 % gick inte att följa upp. 

Aortaklaffen

NOTION-3 presenterade sina resultat som rörde patienter som ska genomgå TAVI. Man ville besvara frågan huruvida dessa patienter ska genomgå angiografi och erhålla stent eller ej. I dagsläget genomgår cirka 15 % av TAVI-patienterna angiografi och erhåller stent trots stabil kranskärlssjukdom. NOTION-3 använde sig av ett så kallat composite outcome bestående av mortalitet (alla orsaker), hjärtinfarkt och akut revaskularisering. På en tvåårshorisont hade de patienter som genomgått PCI bättre utfall. Det går kanske emot vad vi vet om PCI och kranskärlsjukdom i övrigt, där vi sett att stabil asymptomatisk kranskärlssjukdom inte gagnas av PCI. Det positiva resultatet drivs enkom av patientgruppen med mer än 90%-ig stenos vilket borde ge symptom och vara en funktionell stenos vid mätning vilket man behöver ta in i den totala bedömningen av studien. Ett förslag från auditoriet var att helt enkelt utvärdera symptom efter TAVI är utförd. Det som kan komplicera är om TAVI-i sig där korta klaffar inte bör störa angiografi, men långa halsar på en del av klaffarna stör undersökningsanatomin. 

POPular pause TAVI var en annan studie relaterad till aortaklaffen, som dock handlade om man ska pausa antikoagulatia (AK) vid TAVI eller ej. Idag rekommenderas paus för AK pga blödningsrisk. Det man såg i POPular-studien var att blödningsrisken ökade som förväntat när man bibehöll AK, men man fick ingen minskad tromboembolisk risk. Studien gav helt enkelt stöd åt att man ska pausa AK vid TAVI. 

RHEIA-studien var ytterligare en studie med fokus på TAVI, denna gång för att undersöka just kvinnor som grupp. Detta då man vid subanalyser vid tidigare TAVI-studier har sett att kvinnor verkar gagnas mer av TAVI än kirurgiskt ingrepp, dock är subanalyser ofta inte tillförlitliga att dra slutsatser av pga bristande power (för få patienter). 

RHEIA-studien inkluderade 440 kvinnor för att jämföra kirurgiskt ingrepp versus perkutant inrepp (dvs TAVI) för byte av aortaklaffen. Primärt utfall var död, stroke och återinläggning. Medelåldern var 73 år hos patienterna dvs yngre än den klassiska TAVI-patienten som i Sverige är 80 år. Trots detta verkade TAVI vara bättre än kirurgi sett till det primära utfallet som drevs framförallt av frekvensen av återinläggningar. Man såg också färre med nytt förmaksflimmer efter 1 år. Rent procedurmässigt och ekokardiografiska mätningar var både operation och intervention utmärkta alternativ. En kritik mot studien är att 1 års uppföljningstid är kort, särskilt sett till ett kirurgiskt öppet ingrepp med återhämtningstid, så det blir intressant att se vad resultaten på sikt visar.

Hjärtsviktsmedicinering, har MRA en plats hos alla?

En metaanalys kallandes FINE-HEART presenterades, som försökt undersöka effekten av MRA-preparatet finererone. Man poolade resultaten från tre stora studier, som dock är gjorda under olika guidelinesrekommendationer för hjärtsvikt, för att undersöka utfallen kardiovaskulär död, död oavsett orsak, kardiovaskulära händelser och utfall avseende njursjukdom. Man ser att finerenone ger hyperkalemi, men i lägre grad än ACE-hämmare och att SGLT2-hämmare potentierar risker för hyperkalemi. Alla utfall förutom karidovaskulär död minskade jämfört placebo. 

Även FINEHEART-HF som också undersöker finerenone men specifikt hos symptomatiska  patienter med HFpEF eller HFmrEF med ett så kallat composite outcome bestående av försämring av hjärtsvikt och kardiovaskulär död. Finerenon minskade risken för detta utfall vilket drevs i första hand av hjärtsviktsförsämringar. Man gjorde en subanalys på de patienter som stod på SGLT2-hämmare, och resultaten stod sig.

Ischemi hos geriatriska patienter och användande av betablockad

Det var många som såg fram emot studien SENIOR-RITA:s resultat då den inkluderade patientgruppen säkert kan kännas igen på många akutmottagningar, men som forskningsmässigt är understuderade. Studien studerade vår mer seniora patientgrupp med en ålder på 75+, som drabbats av NSTEMI. Patienterna randomiserades till invasiv strategi (PCI) eller konservativ strategi. Primärt utfall var ett composite outcome bestående av kardiovaskulär död och icke-fatal hjärtinfarkt. Man såg att invasiv strategi var säker dvs komplikationsgraden var låg. Gällande det primära utfallet sågs ingen signifikant skillnad, men tittade man på icke-fatal hjärtinfarkt och behovet av revaskularisering såg man att en invasiv metod var fördelaktig. 

Det som gör studien något svårtolkad i mina ögon är dels att tid till angiografi var i snitt fem dagar, en lång tid för pågående infarcering. Majoriteten av patienterna i SENIOR-RITA, hela 60 %, hade någon slags kognitiv svikt vilket är lite svårt att värdera, men denna grupp anses ju oftare vara sköra så att PCI verkar vara säkert hos även dessa är bra information att ha.

ABYSS-studien

Det presenterades även resultat från en spännande studie vid namn ABYSS. Den följde efter REDUCE-studien som jag skrivit lite om i rapporteringen från kardiovaskulära vårmötet. REDUCE visade att betablockad inte behövde sättas in hos patienter som genomgått AKS men utan påverkan på EF. ABYSS ville undersöka om man därför kunde plocka bort betablockad på patienter som tidigare haft infarkt. Man inkluderade patienter där det gått mer än 6 månader sedan senaste hjärtinfarkt samt där EF var mer än 40 %. Här har vi en skillnad från REDUCE, där man ville ha bevarad EF det vill säga 50 % eller mer. Liksom i REDUCE-studien var designen open label dvs alla visste, inklusive läkare och patienter, vilka som fick betablockad och inte.

Man designade den som en non-inferiority studie dvs man ville se om bortplockandet av betablockad var lika säkert som att behålla, mätt i ett composite outcome bestående av död, icke-fatal hjärtinfarkt, icke-fatal stroke och sjukhusinläggningar. 

Man uppfyllde inte non-inferiority dvs att plocka bort betablockad var inte lika säkert, vilket drevs av framförallt sjukhusinläggingar. Särskilt var det patienter med hypertension som drabbades av att plocka bort betablockaden. Livskvalitetsmåttet var lika i båda grupper. Resultatet är presenterat som att det säger emot REDUCE, men tittar man på utfallen verkar de bekräfta samma sak. I REDUCE mätte man död och ny hjärtinfarkt. Om man tittar endast på dessa mått i ABYSS så är betablockad säkert att ta bort, då utfallet drevs av återinläggningar på sjukhus. Intressant var att båda studierna visar att betablockad inte försämrar livskvaliteten vilket nog säger emot mångas spontana tanke.

Ska man screena för förmaksflimmer, och vad för blodförtunning bör man välja?

Den svenska studien STROKESTOP II ville prova om screening för förmaksflimmer minskar antalet stroke hos individer över 75 år. De använde sig av pro-BNP för att särskilja två screeninggrupper. De med pro-BNP <125 screenades en gång med hjälp av tum-EKG medan gruppen med pro-BNP >125 screenades med tum-EKG fyra gånger per dag i två veckors tid. Man kunde se att gruppen med pro-BNP >125 hade 57 % högre risk än de med lägre värden att drabbas av tromboemboliska händelser. Däremot såg man ingen skillnad i screeninggruppen versus de som inte screenades. Hittills finns det alltså inte data som betyder på att mer intensiv screening leder till färre händelser, men medverkandegraden var låg där ungefär hälften av inbjudna genomgick screeningen. Även hos en del där man fann nytillkommet förmaksflimmer, så ville individerna ändå inte ha antikoagulantia vilket väcker frågan om vilka som gagnas av screening. 

OCEANIC-AF var ytterligare en studie med fokus på förmaksflimmer. Här jämförde man substansen asundexian som är en faktor XI-hämmare med apixaban som vi är vana vid, en faktor Xa-hämmare. Asundexian gavs som 50mg en gång per dag medan apixaban gavs i sedvanlig 5mg två gånger per dag-dosering. Studien fick avslutas i förskott då man i gruppen med asundexian såg stroke i 1,3 % av fallen jämfört med 0,4 % i apixaban-gruppen. Stora blödningar sågs dock i 0,7 % av apixaban-gruppen och endast 0,2 % i asundexian gruppen. Varför man såg denna skillnad i tromboemboliska händerlser spekulerades det i. Behöver man en annan dosering av asundexian? Det var fler som var OAC-naiva i asundexian-gruppen, vilket spekulerades i kunna vara anledningen till skillnaderna. 

Blodtrycksmedicinering och polypills

Fungerar polypills bättre än att ta separata tabletter, och när på dygnet ska man rekommendera att blodtrycksmedicin tas?

Polypills har varit på tapeten lite av och till under många år. QUADRO, en studie om polypills (eller det kan man diskutera i min mening), presenterade sina resultat på ESC. Man jämförde en patientgrupp som fick ett polypill med fyra blodtryckssänkande mediciner mot en grupp som endast fick tre separata verksamma substanser. Därtill hade polypillgruppen ytterligare två sockerpiller för att antalet tabletter skulle bli samma i båda grupper, och den skulle därför kunna vara blindad. För mig är inte slutsatsen att polypill fungerar självklar eftersom man inte provade polypills egentligen utan alla patienter fick ju lika många tabletter, utan man provade om fyra substanser är bättre än tre. Och så var det, fyra substanser var mer effektivt.

GMR2 var en annan polypillstudie där ena gruppen fick ett polypill med tre substanser och andra gruppen fick placebo och förblev obehandlade i sitt blodtryck. Även här tycker jag personligen att man inte kan dra slutsatsen att polypill är mer effektivt, utan egentligen har man testat om tre substanser är bättre än ingen mot hypertoni. Intressant nog sänktes även blodtrycket hos placebogruppen, cirka 20-30% lägre blodtryck sågs. Det tyckte i alla fall jag var väldigt spännande, att placebo även kan sänka ”hårda data” som blodtryck. 

Man har även fastslagit att tidpunkten på dygnet inte spelar någon roll avseeende när tabletterna tas, utan patienterna ska ta medicinerna när det passar dem bäst. Detta baseras på en meta-analys över studierna inom tidpunktsfältet och denna information ledde till uppdaterad guideline.

Framtiden i Madrid

Det var ett spännande år på ESC. Jag tyckte kongressen dominerades av klaffinterventionsdiskussioner men det kan spegla eget intresse. En del frågor har vi svar på, en del frågeställningar har genererat fler luckor nu än innan. Betablockad kommer nog fortsatt diskuteras i hjärtinfarktssammanhang, och finerone behöver ställas mot spironolakton till slut. ESC 2025 ska ge oss uppdateringar inom Kardiovaskulär sjukdom hos gravida, Kardiovaskulär sjukdom och psykisk hälsa, Myokardit och perikardit, Klaffsjukdomar och en fokuserad uppdatering om dyslipidemi. 

Nästa gång blir det Spanien, närmare bestämt Madrid som bjuder in till att vara den kardiologtätaste staden i Europa under ett par dagar. Jag hoppas kunna ta mig till ESC även nästa år, och då med en mer passande packning. Exempelvis kommer nog inte min finaste ullkavaj få vara med på något mer ESC i framtiden… Hoppas vi ses där!