ESC 2024: Överläkaren Bruna Gigante sammanfattar

European Society of Cardiology (ESC) höll sin årliga kongress både online och på plats i ett ovanligt soligt och varmt London. Mötesplatsen var ExCeL London, en imponerande och modern byggnad i den södra delen av staden. Mer än 31 000 kardiologer deltog på plats, men anläggningen var så pass stor att det aldrig var trångt. De viktigaste kliniska prövningarna presenterades på tolv ”hotline”-sessioner och ytterligare femton sessioner var inriktade på presentationer och diskussioner av de nya kliniska riktlinjerna.

Temat för årets möte var ”personalized cardiovascular care”, i syfte att diskutera prevention och behandling av hjärt- och kärlsjukdomar genom en personcentrerad approach. Ett viktigt tillskott var deltagandet av patienter med kardiovaskulära sjukdomar. Under sessionens gång hade patienterna möjlighet att berätta för föreläsarna och publiken om sina förväntningar inför läkarbesök samt hur de tolkat läkarnas rekommendationer. Patientpresentationerna var en påminnelse för oss alla att vi behandlar patienter som lever med en sjukdom, inte bara deras sjukdom.

Nytt om hypertoni och hypertonibehandling

Vid kongressen presenterades de nya riktlinjerna för blodtrycksbehandling. Definitionen av högt blodtryck har reviderats. Blodtryck mellan 120-139/70-89 mmHg definieras som förhöjt medan hypertoni definieras som blodtryck >140/90 mmHg och normalt blodtryck <120/70 mmHg. Patienter med förhöjt blodtryck behöver påbörja behandling om deras kardiovaskulära risk är hög på grund av exempelvis komorbiditet.

Hypertoni är en av de allvarligaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom. Blodtrycksvärdena hos nästan 30 procent av våra patienter är fortfarande för höga, vilket gör att nya behandlingsstrategier är nödvändiga. Flera kliniska prövningar har därför testat nya metoder för att optimera hypertonibehandlingen.

Två kanadensiska, akademiskt drivna, kliniska prövningar (BEDMED och BEDMED-Frail) visade att effekten av behandlingen vid hypertoni är oberoende av tidpunkten man tar läkemedlet (morgon eller kväll). Dessutom fungerar kvällstidsbehandlingen lika bra både hos medelålders och äldre sköra patienter. Det enkla men viktiga budskapet var alltså att läkemedlen kunde tas när som helst under dagen, vilket har stor betydelse för både läkare och patienter.

För att förbättra följsamheten till behandling, som i sin tur bidrar till en långvarigt god blodtryckskontroll, har en ny tablett utvecklats. Denna benämns GMRx2 och innehåller tre blodtryckssänkande läkemedel: telmisartan (angiotensin II-receptorhämmare), amlodipin (kalciumantagonist) och indapamid (tiazidliknande diuretikum). I CONSORT-studiens tolv veckors behandling med GMRx2 minskade blodtrycket 2-4 mmHg mer än vid behandling med två av de tre läkemedlen som GMRx2 innehåller. Liknande resultat observerades i en klinisk prövning genomförd i Nigeria (VERONICA-Nigeria). Sex månaders behandling med GMRx2 visade en mer långvarig positiv effekt på blodtrycksvärdena jämfört med sedvanlig hypertonibehandling i Nigeria.

Att samla olika preparat i en tablett verkar även fungera bra för behandling av patienter med behandlingsresistent hypertoni. Den klinisk prövningen QUADRO visade att åtta veckors behandling med en tablett innehållande perindopril (ACE-hämmare), amlodipin, indapamid och bisoprolol (betablockare) var mer effektiv än behandling med perindropril, amlodipin och indapamid, där den förstnämnda behandlingen sänkte det systoliska blodtrycket med 20 mmHg, jämfört med 11 mmHg med den sistnämnda behandlingen.

I kontrast till ovanstående polypill vid hypertonibehandling, redovisade professor Anna Dominiczak (Glasgow, Storbritannien) nya och intressanta resultat på hur patienters svar på vissa blodtryckssänkande läkemedel beror på deras arvsmassa. Exempelvis, hade behandlingen med torasemid en bra effekt på blodtryck hos patienter med hypertoni som bär på en mutation i genen som kodar för uromodulin. Profossor Dominiczak redovisade också data om zilebesiran, en reninsynteshämmare som är under pågående utvärdering för hypertonibehandling.

Nya läkemedel

Dr Marianna Fontana (Storbritannien) presenterade nya data om behandling med vutrisiran (HELIOS-B), ett läkemedel som visat minska mortaliteten och förbättra livskvaliteten hos patienter med hjärtsvikt på basen av inlagringsjukdomen ATTR-kardiomyopati. Läkemedlet var gynnsamt för nästan alla patienter och oberoende av behandling med ett eller flera läkemedel mot hjärtsvikt.

Resultaten från OCEANIC-AF-studien (som avbröts i år, se nedan) presenterades av dr Manesh Patel (Durham, USA). I den kliniska prövningen hade forskarna testat hypotesen att den nya faktor XI-hämmaren asundexian var lika bra eller bättre än apixaban som skydd mot stroke hos patienter med förmaksflimmer. Resultaten visade tvärtom, att patienter som behandlades med 50 mg asundexian hade en kraftigt ökad risk av både stroke och systemisk emboli. Resultaten talar därför mot användningen av asundexian hos patienter med förmaksflimmer. Däremot utesluter resultaten inte att faktor XI-hämmarna kan användas vid förmaksflimmer hos patienter med särskild hög blödningsrisk där alla andra direkta antikoagulantia är kontraindicerade.

En pågående klinisk prövning, SOS-AMI, presenterades av professor Rob Storey (Sheffield, Storbritannien). I denna studie ska effektiviteten av en ny trombocythämmare, selatogrel, utvärderas hos patienter med tidigare hjärtinfarkt och hög risk för återinsjuknande. Vid förekomst av bröstsmärta ska patienterna själva utvärdera smärtan och vid behov administrera selatogrel (injektion) alternativt placebo i väntan på ambulans. I samma session presenterade dr Jur ten Berg (Maastricht, Nederländerna) ytterligare en ny trombocythämmare, zalunfiban, som kommer att kunna användas vid ambulanstransport av patienter med STEMI inför PCI-behandling (CELEBRATE). De två nya trombocythämmare, selatogrel och zalunfiban, kommer sannolikt att bli viktiga tillägg till antitrombotisk behandling hos patienter med akut hjärtinfarkt. 

Läkemedel som kan behandla obesitas

Att förebygga och behandla obesitas och övervikt i samhället var ett prioriterat område på mötet. Professor Naveed Sattar höll en omfattande presentation om orsakerna till den fetmaepidemi som vi alla känner till. En kombination av minskat intag av kalorier och ökad fysisk aktivitet ses som optimalt för en ordentlig viktnedgång, men tidsbrist (eller andra prioriteringar) och det faktum att hälsosamma livsmedel vanligen är dyrare än snabbmat är välkända hinder.

Läkemedelsbehandling rekommenderas för patienter med höggradig obesitas för att minska risken för framtida hjärt-kärlsjukdomar, i synnerhet hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt. GLP-1 (glukagonliknande peptid-1) förbättrar glukosmetabolismen som en konsekvens av ökad insulinproduktion hos diabetiker och på sikt minskar aptiten och kaloriintaget. En nyligen genomförd klinisk prövning (SELECT) har visat att behandling med en GLP-1-agonisten semaglutide förebygger risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med obesitas utan känd diabetes. De underliggande mekanismerna är dock inte helt klarlagda. Dr Steven Kahan (Seattle, USA) visade att flera olika faktorer, inte bara viktnedgång, kan bidra till den minskade risken för kardiovaskulära händelser, vilka observerades i SELECT-studien. 

På andra sidan av spektrumet finns SGLT2-hämmare, en grupp läkemedel som används i behandlingen av diabetes och som kardiologer använt sedan några år tillbaka som ett tillägg till hjärtsviktsbehandling. SGLT2 minskar kroppsvikten genom att öka förbränningen. Om obesitas beror på såväl ett överskott av kalorier och en minskad energiförbrukning, kan en kombination av de två läkemedlen bidra till en framgångsrik behandling, vilket professor Jan Eriksson (Uppsala) redovisade. Detta under förutsättningarna att man följer rekommendationerna gällande hälsosamma matvanor och regelbunden fysisk aktivitet.

Två ESC “clinical consensus”-dokument publicerades i anslutning till mötet. Den första, som publicerades i European Heart Journal, handlar om obesitas i relation till kardiovaskulär risk (PMID: 39210708). Den andra handlar om hur behandling med antitrombotiska läkemedel ska justeras hos patienter med obesitas eller grav undervikt och publicerades i European Heart Journal-Cardiovascular Pharmacotherapy (PMID: 39237457). 

Nya riktlinjer och material online

Under mötet presenterades fyra nya riktlinjer (Guidelines for the management of Elevated Blood Pressure and Hypertension; Guidelines for the management of Atrial Fibrillation; Guidelines for the management of chronic coronary syndromes; Guidelines for the management of peripheral artery disease). Samtliga finns tillgängliga på ESC:s hemsida (www.escardio.org). Alla föredrag från ESC är inspelade och finns online under det kommande året, det vill säga till nästa ESC-möte 2025, som går av stapeln i Madrid i slutet av augusti.