ESC 2023: Här är senaste nyheterna inom kardiologi

European Society of Cardiology (ESC) höll sin årliga kongress både online och på plats i regniga Amsterdam. Mötesplatsen var RAI-Amsterdam, en modern byggnad i den södra delen av staden som satte de 30 000 deltagarnas orienteringsförmåga på prov. Däremot hade anläggningen bra förbindelse till både flygplatsen och centrum.

Temat för årets möte var ”joining forces to protect the heart”, ett upprop för ett interprofessionellt samarbete i syfte att förbättra behandlingen av hjärt-kärlsjukdomar, i synnerhet hjärtsvikt. De viktigaste kliniska prövningarna presenterades på tio ”hotline”-sessioner. Ytterligare 15 sessioner var inriktade på presentationer och diskussioner av de nya kliniska riktlinjerna.

Nytt om hjärtsvikt

De senaste två åren har resultat från kliniska prövningar publicerats, som stärker indikationen SGLT2-hämmare till patienter med hjärtsvikt. Av denna anledning presenterades en uppdatering av ESC:s riktlinjer om hjärtsvikt från 2021. I riktlinjerna från 2021 rekommenderades SGLT2-hämmare som första linjens behandling hos patienter med diabetes, för att förebygga risken för hjärt-kärlsjukdomar, njursvikt, hjärtsvikt samt kardiovaskulär död. I uppdateringen utökas målgruppen till att även inkludera patienter med nedsatt njurfunktion och samtidig diabetes.

I de tidigare riktlinjerna rekommenderades SGLT2-hämmarna dapaglifozin och empagliflozin till patienter med hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion för att minska risken av akut hjärtsvikt och kardiovaskulär död. I den uppdaterade versionen av riktlinjerna utökas målgruppen till att även omfatta patienter med hjärtsviktssymtom och bevarad eller lätt nedsatt vänsterkammarfunktion (VKEF ≥40 procent), alltså en utvidgad indikation.

De nya rekommendationerna innebär att SGLT2-hämmare kommer att ha en central roll in behandlingen av hjärtsviktpatienter, med samma prioritet som ACE-hämmare, betablockerare och aldosteronreceptorblockerare. 

Värt att notera, är också att en icke-steroid selektiv aldosteronantagonist, finerenon, fick en klass IA-rekommendation hos hjärtsviktpatienter med njursvikt och diabetes för att minska risken för akut hjärtsvikt.

Slutligen är frågan om livskvalitet central vid behandling av kroniska tillstånd. Behandling med intravenöst järn föreslås nu till alla hjärtsviktpatienter med nedsatt eller lätt nedsatt vänsterkammarfunktion för att lindra symtom och förbättra livskvalitet (klass IA).

 

Artificiell intelligens och hjärtat

Ett prioriterat område vid årets möte var användningen av artificiell intelligens i klinisk praxis och i digitaliseringen av hälso- och sjukvården. På hjärtsviktsfronten visar resultaten från studier genomförda vid Mayo Clinic hur AI-baserade algoritmer kan användas för att få fram “osynliga” data från EKG.

Dr Zachi, Mayo Clinic, presenterade en ny metod för att inkludera data från ultraljudsundersökning av hjärtat i EKG-tolkningen, vilket gör att en automatisk EKG-tolkning kan flagga för misstankar om nedsatt vänsterkammarfunktion hos friska personer. En liknande algoritm kan användas för att identifiera hjärttransplanterade patienter som löper stor risk för avstötning av det transplanterade hjärtat (dr Adedinsewo, Mayo Clinic). 

Datadrivna insatser tycks vara framtiden i sjukvården. Ett stort framsteg är de nya applikationer som kan underlätta och förbättra EKG-tolkning. Flera forskargrupper utvärderar för närvarande tillförlitligheten hos bärbara apparater som dels registrerar EKG, dels kan fungera som stetoskop. EKG:t och/eller hjärttonerna kan sedan laddas ned på mobilen, och tolkas automatiskt eller analyseras med särskilda program. Olika algoritmer som presenterades kan användas för att skatta den individuella risken för hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Sådana algoritmer analyserar flera variabler samtidigt: klinisk- och avbildningsdata samt nivåer av kända cirkulerande biomarkörer såsom NT-proBNP och troponin. Analysen resulterar i en score för att uppskatta risken för akuta händelser som man kan räkna ut med hjälp av en applikation på mobilen eller på datorn.

Det framkommer mer och mer i klinisk praxis att patienter använder mobilen och ”smarta klockor” för att exempelvis registrera EKG eller för att mäta kaloriförbrukning. Kopplingen mellan AI och utvecklingen av mobilappar kommer att bli ett nytt diagnostiskt verktyg för läkare i både primärvården och på sjukhus. Hur mycket sådana insatser kommer att förbättra patienthandläggningen debatteras, men det finns en stor potential för utveckling och förhoppningsvis kommer användningen av AI-baserade verktyg att leda till tidigare diagnos av hjärt-kärlsjukdomar.

Nya läkemedel för hjärt-kärlsjukdomar 

Den framtida läkemedelsbehandlingen av hjärt-kärlsjukdomar följer många olika spår; från läkemedel som gynnar en stor patientgrupp till mer specialiserade behandlingar för selekterade patienter.

Dr Fuster, New York, diskuterade användningen av ett “polypill”, det vill säga en tablett som innehåller en statin, en acetylsalicylsyra och en ACE-hämmare, för sekundärprevention vid hjärtinfarkt och stroke. Resultaten från en stor klinisk prövning visade att patienter randomiserade till detta “polypill” hade bättre följsamhet och en minskad risk för att återinsjukna i hjärtinfarkt och stroke inom sex månader, jämfört med patienter med sedvanlig behandling med flera olika tabletter.

Nya läkemedel för personcentrerad behandling av hjärt-kärlsjukdomar har också presenterats. Ett nytt preparat, mavacamten, är aktuell för patienter med hypertrofisk kardiomyopati som har utvecklat obstruktion av blodflödet från vänster kammare till aorta. Till skillnad från de rekommenderade symtomlindrande läkemedlen, betablockerare och kalciumflödeshämmare, riktar sig behandlingen med mavacamten mot sjukdomens underliggande mekanism. Genom att hämma enzymet myosin-ATPas, som ökar myosinkorsbyggning, avbryter läkemedlet den mekanism som bidrar till förtjockningen av hjärtmuskeln. Detta gör att obstruktionen vid utflödet minskar och de hemodynamiska parametrarna förbättras. Mavacamten rekommenderas i de nya riktlinjerna för behandling av kardiomyopatier som tillägg till betablockerare och kalciumflödeshämmare eller som förstahandsval hos patienter som inte tål dessa läkemedel.

Pågående kliniska studier

De kommande åren kommer vi att få veta resultaten från de stora kliniska prövningarna som presenterades i Amsterdam. Ziltivekimab, en monoklonal antikropp mot den inflammatoriska cytokinen IL6, utvärderas i en pågående studie som tillägg till sedvanlig behandling vid sekundärprevention av hjärtinfarkt och stroke hos patienter med njursvikt och förhöjda nivåer av hs-CRP.

Studien följer den välkända CANTOS-studien, som visade att behandlingen med en monoklonal antikropp (kanakimumab) mot cytokinen IL1b, minskade risken för hjärtinfarkt och stroke framförallt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Problemet med kanakimumab är att läkemedlet försämrar immunförsvaret, vilket i sin tur ökar risken för fatala infektioner. Förhoppningsvis kommer ziltivekimab att ha en säkrare riskprofil än kanakinumab. Bland de antiinflammatoriska läkemedlen är det bara kolkicin i låg dos som är godkänd för sekundärprevention av hjärtinfarkt och stroke. Kolkicinanvändning har stöd av fyra studier som visat en minskning av hjärtinfarkt, stroke och kardiovaskulär död med 20 till 30 procent.

En ny studie som presenterades, COP-AF, har analyserat förekomsten av förmaksflimmer tio dagar efter kirurgi hos patienter som behandlades med lågdos kolkicin före och efter ingreppet jämfört med en placebogrupp. Resultaten visar att det inte fanns någon skillnad i incidensen av postoperativt förmaksflimmer. Däremot observerades en minskad risk för hjärt-kärlhändelser och kardiovaskulär död hos kolkicinbehandlade patienter. Kolkicin bör dock inte användas hos patienter med nedsatt njurfunktion, och då kan eventuellt ziltivekimab vara ett alternativ vid sekundärprevention.

Pågående studier testar effektiviteten hos nya faktor XI-hämmare (asundexian, milvexian, abelacimab) som trombosprevention hos patienter med förmaksflimmer. Jämfört med direkta orala antikoagulantia, kan faktor XI-hämmarna möjligen ha en bättre riskprofil med en lägre risk för blödning. Detta innebär att de kommer att kunna användas till äldre patienter samt till patienter med nedsatt njurfunktion, som löper större risk för blödning vid behandling med dagens blodförtunnande läkemedel. 

Nya riktlinjer och material online

Under mötet presenterades fyra nya riktlinjer (Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes; Guidelines for the management of cardiomyopathies; Guidelines for the management of endocarditis; Guidelines for the management of acute coronary syndromes) som alla finns tillgängliga på ESC:s hemsida (www.escardio.org). Alla föredrag från ESC är inspelade och finns online under det kommande året, det vill säga till ESC 2024, som går av stapeln i London i slutet av augusti.