ESC 2020: Sammanfattning från rekordstort hjärtmöte

På grund av covid-19-pandemin genomfördes den europeiska kardiologföreningen (ESC) årliga kongress digitalt. Under senare år har deltagarantalet legat mellan 30 000 och 35 000, men i år hade 116 000 individer från 211 länder anmält sig till det digitala mötet. Programmet innehöll 4 279 presentationer, de flesta hade spelats in i förväg. Att följa mötet digitalt innebar flera fördelar. Detta kunde göras hemifrån i lugn och ro, alla föreläsare höll tiden och inspelade föreläsningar kunde granskas i efterhand. Det krävdes inga långa resor eller springande mellan föreläsningssalar. Däremot märktes avsaknaden av den sociala aspekten med diskussioner kring aktuella studier och nya rön. Då författaren är hjärtsviktskardiolog så kan rapporten präglas något av detta, men jag har även försökt att följa viktiga nyheter inom andra fält.

Preventiv kardiologi

I DECLARE-TIMI 58-studien (R. Furtado, Brazilien) så minskade Dapagliflozin inläggningen för hjärtsvikt och njurhändelser hos patienter med typ 2-diabetes. Minskning av hjärtsviktsinläggningar var störst hos patienter med högt blodtryck medan gynnsam effekt på njurhändelser noterades vid alla blodtrycksnivåer. I ECS-EHRA EORP-AF General Long-Term Registry (M.Vitolo, Italien) noterades lägre total och kardiovaskulär dödlighet hos patienter med förmaksflimmer som rapporterade regelbunden fysisk aktivitet. 

EVAPORATE-studien (M.Budoff, USA) undersökte effekten av icosapent ethyl, som är omega-3 fleromättad fettsyra, på plackutveckling mätt med datortomografi. Patienter som fick aktiv behandling visade tecken till mindre plackutveckling jämfört med placebo.

Behandling med GLP-1 receptor agonister som kardiometabolisk behandling hos patienter med typ 2-diabetes mellitus (T2DM) diskuterades vid flera industrisponsrade symposier. Dessa läkemedel ger bättre glykemisk kontroll, viktminskning, blodtryckssänkning och lägre LDL. Hos patienter med T2DM och hög kardiovaskulär (CV) risk har behandling GLP-1 analoger visat sig minska risken för CV händelser. I en metaanalys, som presenterades på mötet i abstraktform (D.Cazorla-Morallon), reducerade behandling med GLP-1 analoger stroke med 15 procent och hjärtinfarkt med 7 procent. I nyliga riktlinjer rekommenderas GLP-1 receptoragonister hos patienter med T2DM och hög risk för kardiovaskulär sjukdom.

Tarm-mikrobiotan uppmärksammas allt mer och dess koppling till kardiovaskulär hälsa. Avvikelser i tarmfloran presenterades som en riskfaktor för kliniska kardiovaskulära händelser (T. Luscher). Det pågår intensiv forskning inom detta fält där man undersöker hur mikrobiotan kan kopplas till kardiovaskulär sjukdom och om intervention mot tarmfloran kan påverka patofysiologis mekanismer.

Betydelsen av inflammation för progress av aterosklerotisk sjukdom är välkänd sedan tidigare. I CANTOS-studien från 2018 minskade canakinumab kardiovaskulära händelser. I LoDoCO-studien från 2012 och COLCOT-studien från 2019 minskade kolkicin (0,5 mg x1) ischemiska händelser hos patienter med genomgången hjärtinfarkt. LoDoCo2, som presenterades på årets möte (M. Nidorf), visade att behandling med kolkicin minskade CV död, hjärtinfarkt, stroke samt behov av revaskularisering hos patienter med kronisk ischemisk hjärtsjukdom med 31 procent.

DAPA CKD-studien presenterades på en Hot Line session av H. Heerspink från Nederländerna. I denna studie behandlades patienter med nedsatt njurfunktion, med eller utan diabetes, med dapagliflozin vs placebo. Aktiv behandling minskade försämring av kronisk njursjukdom med 39 procent under 32 månaders uppföljning oberoende om patienterna hade T2DM eller inte.

Ischemisk hjärtsjukdom

Enligt STAT Chest Pain-studien (C Barnes, Australien) utvärderas kontroll av ett högsensitivt troponinvärde (TNT) för triage av patienter med bröstsmärta. Hos patienter med låg kardiovaskulär risk hade ett TNT värde <5ng/L ett 99,6 procent negativt prediktivt värde för utveckling av kranskärlssjukdom. I dessa fall kunde patienterna skrivas hem från akutmottagningen inom tre timmar.

I ASSAIL-MI-studien (A.K. Anstensrud, Norge) randomiserades 199 patienter till tocilizumab, som hämmar IL-6, vs placebo. Patienter som fick aktiv behandling uppvisade mindre myokardskada och tolererade läkemedlet väl.

I den randomiserade BAMI-studien (A. Mathur, Storbritannien) erhöll patient med AMI och vänsterkammar EF ≤45 procent intrakoronar infusion av mononukleärceller från benmärg eller placebo. Infusion av benmärgsceller hade ingen effekt på primärt utfall (mortalitet) eller andra sekundära utfallsmått förutom något lägre frekvens av inläggning för hjärtsvikt.

I en studie från SWEDEHEART-registret (K. Szömmer, Sverige) jämförde man tikagrelor vs klopitogrel hos äldre patienter med akut koronart syndrom. Tikagrelor minskade risken för ny hjärtinfarkt och stroke men ökade risken för död och större blödningar. Slutsatsen var att tikagrelor bör användas med försiktighet hos patienter ≥80 år med AKS.

I en annan presentation från SWEDEHEART-registret (K. Mars, Sverige) undersökte man om hög eller låg dos betablockerare (BB) hade effekt på utfall efter hjärtinfarkt. En hög dos BB ledde inte till bättre CV utfall och för att kunna fastställa den optimala dosen av en betablockerare efter MI uppmärksammade man behov av en randomiserad studie.

Enligt 2020 ESC riktlinjer för behandling av akuta koronara syndrom (D. Sibbing, Tyskland) är P2Y12-reseptorhämmaren prasurgel att föredra framför tikagrelor hos patienter NSTEMI som behandlas med PCI. Detta baserat på ISAR-REACT 5 studien. Man avråder från förbehandling med P2Y12 hämmare hos patienter med AKS där kranskärlsanatomin är okänd och tidig intervention är planerad, delvis baserat på data från SCAAR-registret. Ett års behandling med DAPT bör övervägas hos patienter med låg blödningsrisk. En tabell som hjälper till att stratifiera patienter avseende blödningsrisk finns nu att tillgå. Hos patienter med FF och AKS rekommenderas nu NOAK + klopidogrel med utsättning av klopidogrel efter ett år.

Arytmi

Inom arytmifältet väckte nya ESC riktlinjer för förmaksflimmer stor uppmärksamhet. Här påpekar man vikten att diagnostisera förmaksflimmer (Confirm) med 12-avlednings-EKG och stratifiera (Characterise) flimret enligt 4S-AF schemat inklusive Strokerisk, Symtomgrad, Svårighetsgraden av arytmin och Substrat förekomst (G Boriani, Italien). Därefter ska man behandla enligt ABC-algoritmen med Antikoagulation (baserat på CHA2DSVAS2c poäng), Bättre symtomlindring och handläggning av Comorbiditeter och Cardiovaskulär risk (G. Lip, Storbritannien). NOAK är att föredra som antikoagulation framför waran förutom hos patienter med mekaniska klaffar eller måttlig till tät mitralisstenos. Antikoagulation rekommenderas vid förmaksflimmer, med CHA2DSVAS2c ≥2 hos män och ≥ 3 hos kvinnor. HAS-BLED poäng ≥3 innebär ökad blödningsrisk och bör beaktas vid antikoagulationsbehandling.

I RATE-AF-studien (D. Kotecha, Storbritannien) randomiserades 160 patienter med förmaksflimmer till lågdos digoxin eller bisoprolol för frekvensreglering. Hjärtfrekvens gick ner från 100 slag/min till cirka 75 slag/min i både grupperna, medan funktionsklass och livskvalitet förbättrades i högre grad och NTproBNP minskade mer hos patienter som behandlades med digoxin. Dessutom förekom färre biverkningar i gruppen som behandlades med digoxin.

I BIOSync CLS-studien (M. Brignole) undersöktes patienter med vasovagal synkope som kunde reproduceras med TILT-test. 127 patienter randomiserades till DDD + CLS (Closed Loop Stimulation) pacing vs placebo med senare crossover. Studien visade klar minskning av synkope med DDD + CLS tvåkammarpacing.

Resultaten från EAST-AFNET-studien presenterades på en Hot Line session (P. Kirchhof, Tysland). Patienter med nyligen diagnostiserad förmaksflimmer och CHA2DSVAS2c poäng ≥2 randomiserade till tidig rytmreglering (anti-arytmika eller AF ablation) eller sedvanlig behandling. Studien avslutades i förtid då tidig rytmreglering minskade signifikant det primära utfallet CV död, stroke eller inläggning för hjärtsvikt eller AKS med 21 procent. Resultaten förväntas påverka kommande riktlinjer.

Hjärtsvikt

På kongressen presenterades flera nya studier avseende hjärtsviktssyndromet, framför allt kring kronisk hjärtsvikt. A. Voors från Nederländerna gick igenom ESC-riktlinjerna för hjärtsvikt från 2016 där man hade infört en ny klassifikation beroende på ejektionsfraktion: a) hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF <40 procent), b) hjärtsvikt med medel (mid range) ejektionsfraktion (HFmrEF 40–50 procent) och c) hjärtsvikt med preserverad ejektionsfraktion (HFpEF >50 procent). Tanken med den nya HFmrEF kategorin var att stimulera till forskning kring gruppen med EF 40–50 procent som betraktades som en grå zon avseende behandling. Denna nya klassifikation stimulerade till ett flertal studier med fokus på HFmrEF och det visade sig att denna grupp liknar mer HFrEF än HFpEF. Dels så har patienter med HFmrEF oftare ischemisk hjärtsjukdom som underliggande orsak och dels så svarar de bättre på sedvanlig hjärtsviktsbehandling jämfört med HFpEF. Benämningen på hjärtsvikt med ”mid range” EF kommer med all sannolikhet att ändras till hjärtsvikt med lätt/måttlig (mild/moderate) sänkt EF. Nya riktlinjer för behandling av akut och kronisk hjärtsvikt kommer att publiceras nästa år.

Än så länge finns ingen evidensbaserad behandling som förbättrar utfallet för patienter med HFpEF. I PARALLAX-studien som presenterades av Burkert Pieske, Tyskland så undersökte man effekten Sacubitril/valsartan (Entresto®) vs placebo vid HFpEF. Aktiv behandling sänkte NTproBNP mer än placebo under 24 veckors behandlingstid jämfört med placebo men hade ingen effekt på livskvalitet eller 6-minuters gångtest. Resultaten var således något motstridiga och gav inget entydigt stöd för behandling av HFpEF med ARNI.

M. Crespo-Leiro, Spanien sammanfattade läget kring avancerad hjärtsvikt, vilket består av patienter i funktionsklass IIIB till IV. Denna grupp omfattar omkring 5–10 procent av hjärtsviktspopulationen och har en mycket dålig prognos. Hos yngre patienter utan omfattande samsjuklighet kan man överväga avancerad behandling som inotrop infusion, hjärtpumpar och hjärttransplantation. Flera föreläsare visade hur överlevnad med permanent hjärtpump förbättras i takt med den tekniska pumputvecklingen och närmar sig överlevnad efter hjärttransplantation. Hjärttransplantation står sig dock fortfarande den bästa behandlingen vid avancerad hjärtsvikt. Vid pumpbehandling behövs än så länge en drivlina som oftast dras ut genom buken och är begränsande för patientens livskvalitet. Intensiv forskning pågår för att utveckla teknik som kan möjliggöra trådlös energiöverföring över huden för att driva pumpen.

Det är inte bara Sverige som utmärker sig med nationella kvalitetsregister, utan i Australien har man introducerat ett stort ekokardiografi-register, National Echo Database Australia (NEDA), som innehåller uppgifter från drygt 500 000 patienter. D. Playford, Australien visade hur olika mått på diastolisk dysfunktion (E-vågs-flödeshastighet, e´-hastighet, E/e´ och förmaksstorlek) var relaterade till sämre kliniskt utfall. S. Stewart, Australien presenterade data från samma register och visade hur risken för ogynnsamma CV händelser ökade för män med vänster kammar EF <55 procent och för kvinnor med vänsterkammare EF <60 procent. Patienter med LVEF 65-70 procent hade den bästa prognosen.

Den största nyheten inom hjärtsviktsområdet var EMPORER-Reduced-studien som presenteras av M. Packer USA. Totalt 3 730 patienter i funktionsklass II – IV; EF <40 procent, med eller utan diabetes mellitus och med eller utan Entresto® randomiserades till empagliflozin vs placebo i tillägg till konventionell hjärtsviktsbehandling. Behandling med empagliflozin resulterade i 25 procent riskreduktion för kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning för hjärtsvikt och visade även en 30-procentig riskreduktion för återkommande sjukhusvistelser för hjärtsvikt. Dessutom minskade empagliflozin nedgång av estimerad GFR. Effekten av empagliflozin var oberoende av diabetesförekomst och behandling med ARNI.

VICTORIA-studien som visade att vericiguat minskade incidens av CV död och hjärtsvikt genom stimulering av löslig guanylat cyclase och ökning i cGMP med vasodilatation som följd publicerades i NEJM tidigare i år. B. Pieseke, Tyskland presenterade en ekokardiografisk substudie som visade att LVEF och SVI förbättrades efter åtta månader både hos patienter som fick vericiugat och hos de som fick placebo. Ytterligare studier behövs för att fastställa mekanismen bakom den positiva effekten av vericiguat.

Omecamtiv mecarbil är en inotrop drog, designad som selektiv myocinaktiverare som ökar kontraaktivitet utan att öka intracellulärt kalcium. J. Teerlink presenterade den pågående GALACTIC-HF-studien där 8 000 patienter, NYHA II – IV, EF <35 procent har randomiserats till aktivt preparat eller placebo. Resultaten väntas inom ett halvår.

Sammanfattningsvis så kan man nu vid kronisk hjärtsvikt intervenera mot fem patofysiologiska mekanismer med fyra farmaka (ARNI [2 mekanismer], betablockerare, MRA och SGLT2 hämmare). Dessutom finns det tre läkemedel som har visat effekt på kliniska utfallsmått vid speciella tillfällen: ivabradin vid sinusrytm och frekvens >70 slag/min, hydralazin/isosorbiddinitrat vid intolerans mot RAAS blockad och vericiugat hos patienter med HFrEF. I tillägg har vi symtomlindrande farmaka i form av diuretika (furix, metazolon) antikoagulation, digoxin och intravenöst järn. Runt hörnet väntar eventuellt den inotropa drogen Omecamtiv mecarbil. Förutom läkemedelsbehandling har vi även olika device att tillgå inklusive CRT/ICD, MitraClip vid sekundär mitralisinsufficiens och CardioMEMs för kontinuerlig övervakning av lungartärtryck. Sammantaget så finns det många alternativ för att förlänga liv, förbättra prestationsförmåga och förbättra livskvalitet hos patienter med kronisk hjärtsvikt och det blir spännande att se vilka rekommendationer de nya hjärtsviktsriktlinjerna som förväntas nästa år kommer att innehålla.

Slutligen diskuterades även palliativ och understödjande behandling som en viktig del hos den äldre multisjuka hjärtsviktspatient i funktionsklass IV (T. Jaraasma, Sverige). Hos hjärtsviktsspecialister förekommer en stark drivkraft att utnyttja aktiv behandling för att förlänga liv, men det är viktigt att inse när man har nått vägs ände. I dessa fall bör brytpunktssamtal genomföras, aktiv läkemedelsbehandling som ger biverkningar trappas ned och understödjande och palliativ behandling få större roll, dock utan att den aktiva behandlingen avslutas helt.

Klaffsjukdomar

Det sker en kontinuerlig utveckling av kateterburna klaffinplantationer vid aortastenos samt behandling av sekundär mitralisinsufficiens med MitraClip vid både primär och sekundär mitralisinsufficiens. Man rapporterar även framsteg avseende perkutan behandling av trikuspidalisinsufficiens men MitraClip teknik.

Popular TAVI-studien (J Brouwer, Nederländerna) jämförde behandling med ASA med eller utan klopidogrel efter kateterburen aortaklaffimplantation (TAVI). 690 patienter som inte hade indikation för antikoagulation randomiserades till ASA vs ASA + klopidogrel i tre månader efterföljt av enbart ASA. Risken för blödningskomplikation var 43 procent lägre i gruppen som behandlades enbart med ASA utan ökning av CV mortalitet, ischemisk stroke eller MI.

Kardiomyopatier

Hypertrofisk kardiomyopati är sjukdom med genetisk bakgrund hos 50 procent av patienterna som leder till förtjockning av hjärtmuskeln som i 25 procent av fallen leder till symtomgivande utflödesobstruktion i vänster hjärtkammare. I EXPLORER-HCM studien som presenterades på Hot Line session (I. Olivotto, Italien) undersökte man effekterna av ett nytt läkemedel, myosinhämmaren mavacamten, hos 251 vuxna patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Patienter som erhöll aktivt preparat ökade sin maximala syreupptagningsförmåga vid arbetsprov, förbättrade sin funktionsförmåga enligt NYHA klassifikationen och uppvisade lägre LV utflödesgradient efter 30 veckors behandling.

Transtyretin-amyloidos (ATTR) är en åkomma som har fått större uppmärksamhet på senare år. Sjukdomen kan vara familjär relaterat till genmutation i TTR-genen som vid Skellefteåsjukan eller spontan utan genmutation (”wild typ”). I båda fallen lagras felvecklade proteiner i hjärtat och orsakar restriktiv kardiomyopati med svår hjärtsvikt. ATTR-ACT-studien som publicerades i NEJM 2018 visade att läkemedlet tafamidis minskade total mortalitet och CV sjukhusinläggning hos patienter med ATTR. En långtidsuppföljning av denna studie presenterades (T. Damy) som visade att en dygnsdos på 80 mg hade bättre effekt 20 mg.

Bildanalys och telemedicin

En snabb utveckling äger rum inom olika områden av bildanalys. Multimodal analys används allt oftare för att karaktärisera till exempel kranskärl, vänsterkammarhypertrofi och klaffanatomi. Flera bildanalysmetoder används även vid utredning av hjärtsvikt. Genom kartläggning av hjärtstruktur och funktion med flera olika metoder får man bättre översikt av sjukdomen, vilket inbjuder till individualisering av behandlingen.

Användning av telemedicin ökar kontinuerligt där man i hemmiljö kan monitorera patienternas hjärtrytm, blodtryck, hemodynamik, vätskebalans och så vidare, vilket ger möjlighet vid avvikande mönster att intervenera tidigt och därmed undvika sjukhusinläggning. Här är det viktigt att bygga upp en infrastruktur som kan ta emot all information och filtrera fram den viktigaste informationen. Med artificiell intelligens och maskinlärande som bearbetar biologisk information från olika övervakningssystem och undersökningar kommer läkare att få tillgång till utökat beslutstöd för diagnos och behandling av patienter med hjärtsjukdomar.

Nya riktlinjer

På mötet presenterades fyra nya ESC riktlinjer:

• Behandling av vuxna med medfött hjärtfel (ACHD)
• Behandling av förmaksflimmer (AFib)
• Behandling av akut koronara syndrom utan persisterande ST-höjning (NSTE-ACS)
• Riktlinjer för idrottskardiologi och träning hos patienter med kardiovaskulär sjukdom (SPORTS).

Konklusion

Sammanfattningsvis så var ESC 2020 – Den digitala erfarenheten ett lyckat evenemang. Uppenbarligen kan endast en liten del av allt som presenterades på mötet återges i en kort rapport och därför uppmanar jag de som vill fördjupa sig i olika ämnen logga in på europeiska kardiologföreningens hemsida (escardio.org) för att ta del av allt material som finns att tillgå. Erfarenheten av den digitala kongressen var i allmänhet positiv och min känsla är att denna form kommer att fortsätta – en hybrid form med möjlighet att delta på plats eller följa presentationer via datorn. Hur framtida ESC-möten kommer att formas får framtiden visa och det återstår att se om den digitala upplevelsen fastnar lika bra i minnet som när man är på plats och fler sinnesintryck stimuleras samtidigt.