Toxoplasmos

Bakgrund

• Generaliserad parasitinfektion orsakad av den encelliga parasiten Toxoplasma gondii:
  • Katt är huvudvärd för parasiten och spelar en central roll i smittspridningen
• Tillståndet är ofta asymtomatiskt i immunkompetenta individer.
• Kongenital toxoplasmos (mamman smittas under graviditeten) och toxoplasmos hos immunsupprimerade personer kan ge allvarlig sjukdom. 

Epidemiologi

• I en svensk studie från slutet av 1900-talet fann man att 14 % av gravida i Stockholm och 25 % av gravida i Skåne hade haft infektion med toxoplasmos redan före graviditeten:
  • Genom undersökningen av upp till 41 000 mammor upptäcktes 3 barn med kongenital toxoplasmos 
• Överföring till foster:
  • Risken för överföring till fostret vid infektion hos mamman anges till 1–10 % under första trimestern och 70–90 % i tredje trimestern
  • Risken för allvarliga komplikationer hos fostret är högre ju tidigare i graviditeten överföringen sker

Etiologi och patogenes

• Toxoplasmos gondii är en protozo som förökar sig intracellulärt.
• Parasiten kan förekomma i tre former:
  • Tachyzoit (trofozoit) – vegetativ form som ses i vävnader och kroppsvätskor i det akuta skedet och eventuellt vid reaktivering
  • Bradyzoit – i pseudocystor – som representerar parasitens latenta form. Pseudocystor kan överleva på obestämd tid som en kronisk infektion, särskilt i muskel- och nervvävnad
  • Oocystor – befruktade ägg som finns i avföring från infekterade katter
• I tarmepitelet hos katter föregår sexuell reproduktion med efterföljande frigöring av oocystor. Oocystorna sporulerar, bildar sporozoiter, och är därför smittsamma 2–3 dagar efter att de gått ut med värddjurets avföring.
• Köttätande djur infekteras främst genom att äta rått, infekterat kött, medan växtätare infekteras via foder förorenat av kattavföring.
• Människor kan smittas både genom intag av infekterat kött och intag av ytkontaminerade livsmedel.
• Smitta från människa till människa sker i princip bara vertikalt, det vill säga via placenta från mor till barn. Detta kan endast ske när en kvinna blir infekterad för första gången under graviditeten.
• Toxoplasma gondii är inte särskilt resistent mot värme, djupfrysning och kemisk påverkan:
  • Parasiten dör vid djupfrysning till -20°C i 3 dygn
• Kött som inte hettats upp tillräckligt och charkuteriprodukter är de viktigaste riskfaktorerna för smitta med toxoplasmos.

Olika kliniska manifestationer

• Primär infektion hos immunkompetent person:
  • De flesta smittade är asymtomatiska
  • Eventuellt influensaliknande symtom med feber, muskelvärk och lymfkörtelförstoring
• Kongenital infektion – subklinisk eller klinisk vid födseln:
  • Intrauterin fosterdöd
  • Neonatal tillväxthämning
  • Hydrocefalus och intracerebrala förkalkningar
  • Intellektuell funktionsnedsättning
  • Sensoriska defekter, speciellt chorioretinit som kan ge ärrbildning på näthinnan och blindhet
• Reaktiverad sjukdom eller primär sjukdom hos immunsupprimerad person (aids, immunsuppressiv behandling):
  • Chorioretinit
  • Pneumonit
  • Encefalit
  • Fulminant sjukdom

ICD-10

• P37.1 Medfödd toxoplasmos
• B58 Toxoplasmos

Anamnes

• Inkubationstiden är vanligtvis 1–3 veckor.
• Intag av kött eller grönsaker som kan ha varit kontaminerade?
• Utlandsresa?
• Kattkontakt?
• > 80% av alla infektioner är asymtomatiska.
• Symtomen kan variera och omfattar ofta en eller flera av följande:
  • Sjukdomskänsla, feber
  • Svullna lymfkörtlar
  • Myalgi, nack- och hals-smärta
  • Artralgier
  • Huvudvärk
  • Halsont

Kliniska fynd

Primärinfektion

• Lätt feber.
• Lymfadenopati på huvud och hals med oömma lymfkörtlar som kan kvarstå i veckor.
• Det kan finnas makulopapulära eller urtikariella utslag.

Kongenital infektion

• Vanliga manifestationer vid kongenital toxoplasmos är:
  • Chorioretinit
  • Svår ikterus
  • Hepatosplenomegali
  • Trombocytopen purpura
  • Intracerebral förkalkning
  • Hydrocefalus eller mikrocefalus
  • Kramper, opistotonus
  • Psykomotoriska störningar/psykisk utvecklingshämning

Sjukdom hos immunsupprimerad person

• Patienter med aids, cancer eller patienter som behandlas med immunosuppressiva läkemedel.
• Infektionen kan presentera sig i ett visst organ (hjärna, lungor eller ögon är vanligast, men hjärta, hud, GI och lever ses också), eller som utbredd sjukdom.
• I personer med aids är utsatta för fokala eller diffusa intracerebrala lesioner. Detta är ofta förknippat med följande kliniska fynd:
  • Feber, huvudvärk, förändrat mentalt status, epileptiska anfall, fokala symtom

Utredning av toxoplasmos

 

Serologiska tester

• Indikationer:
  • Vid oklar febersjukdom med lymfkörtelsvullnad hos gravida, särskilt om det finns ökad risk för smitta via katt eller kontaminerad mat
  • Immunsupprimerade med symtom och kliniska fynd som väcker misstanke om toxoplasmos
• Toxoplasma IgG och IgM i serum:
  • Positiv toxoplasma-IgG och -IgM tillsammans med låg IgG-bindande styrka talar starkt för en pågående primärinfektion under de senaste 20 veckorna
• IgM:
  
  • Kan påvisas efter 1–2 veckor och når vanligen en topp efter 4–12 veckor efter sjukdomsstart
  • Efter 6–9 månader blir IgM vanligtvis negativt, men i vissa fall förblir igM positivt i flera år
  • Vid reaktivering av latent sjukdom bildas IgM vanligtvis inte igen
• IgG:
  • IgG når en topp 1–5 månader efter sjukdomsstart, men värdet kan förbli högt under flera månader eller år

Provtagning gravid kvinna

• I Sverige görs ingen rutinmässig screening av gravida kvinnor avseende toxoplasmos.
• Primärinfektion under graviditeten påvisas med IgG-serokonversion, där ett tidigt taget prov (till exempel rubellaprovet) är negativt för toxoplasma-IgG medan prov taget senare i graviditeten är IgG-positivt.
• För diagnostik och undersökning av foster/nyfött barn avseende toxoplasmos hänvisas till Toxoplasma-infektion. INFPREG Kunskapscentrum för infektioner under graviditet.

Differentialdiagnoser

Akut febril sjukdom

• Influensaliknande sjukdom
• Cytomegalovirusinfektion
• Mononukleos
• Andra orsaker till lunginflammation, myokardit, myosit, hepatit och splenomegali

Lymfadenopati

• Mononukleos
• Sarkoidos
• Tuberkulos
• Tularemi
• Lymfom
• Kattklössjuka
• Metastaser

Encefalit hos immunsupprimerade

• Herpes simplex
• Cytomegalovirusinfektion
• Annan viral encefalit
• Stroke
• Tuberkulos
• Psykos
• CNS-lymfom
• Hiv-encefalit

Behandling av toxoplasmos

• Hos immunkompetenta personer är toxoplasmos oftast självbegränsande:
  • I övrigt friska personer bör endast behandlas om infektionen angriper vitala organ (ögon, hjärna eller hjärta) eller är allvarlig och ihållande
• Akut toxoplasmos hos nyfödda, gravida kvinnor och immunsupprimerade behandlas vanligen med sulfadiazin, pyrimetamin och folinsyra i kombination.
• Hos patienter med cerebral toxoplasmos eller chorioretinit föreligger alltid indikation för behandling.
• Antibiotika har god antiparasitär effekt på tachyzoiter och därmed spridning av infektionen, men utrotar i liten grad etablerade pseudocystor.

Behandling av gravida

• Se Toxoplasma-infektion. INFPREG Kunskapscentrum för infektioner under graviditet.

Förebyggande av smitta – primärprofylax

• Pseudocystor i kött dödas genom att antingen frysa köttet ned till -20 °C under 3 dygn eller värma det till >66 °C tills det har ändrat färg. Tillagning av mat i mikrovågsugn dödar inte säkert psuedocystor.
• Sporulerade oocystor från kattavföring kan bära på smitta i flera år:
  • Sandlådor för barn bör skyddas eller täckas för att förhindra att katter använder dem som toalett. Sanden bör bytas varje år
  • Kattlådan bör tömmas dagligen då färska oocystor inte blir infektiösa förrän efter 48 timmar. Innekatter som bara får torrfoder eller burkmat blir inte smittade
• Gravida kvinnor som tidigare inte har varit toxoplasmainfekterade bör iaktta särskild försiktighet för att undvika infektion:
  • Undvika kött och köttprodukter som inte är genomkokta eller har varit djupfrysta
  • Noggrant skölja grönsaker och frukt som äts råa och inte skalas
  • Vara särskilt försiktig med ovanstående under utlandsresa under graviditeten
  • Undvik kontakt med kattavföring eller saker som kan ha kommit i kontakt med kattavföring, exempelvis genom att använda gummihandskar vid tömning av kattlåda
• Vaccin finns inte.

Rutinmässig screening av gravida?

• I Sverige görs ingen rutinmässig screening av gravida kvinnor avseende toxoplasmos.
• Screening under graviditet görs i vissa länder beroende på prevalens och virulens av Toxoplasma gondii.

Komplikationer

Sällsynta

• Chorioretinit.
• Meningoencefalit.
• Hepatit.
• Myokardit.
• Pneumoni.

Kongenital infektion

• I sällsynta fall missfall eller intruterin fosterdöd.
• Hjärnskada med intellektuell funktionsnedsättning.
• Chorioretinit – sällsynt om modern behandlas under graviditeten.

Prognos

• Toxoplasmainfektion är endast potentiellt farlig vid:
  • Kongenital infektion
  • Infektion hos immunsupprimerad
• Fosterinfektion under den första trimestern leder ofta till missfall, medan infektion under den andra trimestern kan leda till intrauterin fosterdöd eller klinisk sjukdom hos det nyfödda barnet:
  • Klinisk bild hos smittad nyfödd kan variera från fulminant och dödlig sjukdom till asymtomatisk
  • Nyfödda med symtom riskerar att utveckla bestående funktionsnedsättningar i form av kognitiv funktionsnedsättning, cerebral pares, epilepsi, synnedsättning och/eller hörselnedsättning
• Toxoplasmos hos gravid person ger under tredje trimestern oftast fostersmitta, men sällan kliniska symtom hos det nyfödda barnet.
• Hos starkt immunförsvagade är sjukdomen vanligtvis dödlig om den inte behandlas. Tidig behandling ger en klar förbättring, men återuppblossning är vanligt.

Källor

• Petersson K, Stray-Pedersen B, Malm G. Seroprevalence of Toxoplasma gondii among pregnant women in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000 Oct;79(10):824-9. PMID: 11304963 PubMed
• Toxoplasma-infektion. INFPREG Kunskapscentrum för infektioner under graviditet. Hämtad 2024-05-13 www.medscinet.se
• Ahmed M, Sood A, Gupta J. Toxoplasmosis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Dec;255:44-50. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.10.003. Epub 2020 Oct 8. PMID: 33075679 PubMed