Pneumoni (lunginflammation)

Definition

Pneumoni definieras som en infektion i lungparenkymet med symtom och statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och med radiologiska förändringar som talar för pneumoni. Sjukdomen kan involvera bronker, bronkioler, pleura och interstitiell vävnad.

Indelning

• Samhällsförvärvad pneumoni: Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.
• Sjukhusförvärvad pneumoni: Definieras som en pneumoni som debuterar ≥48 timmar efter sjukhusinläggning.
• Pneumonit: När inflammationen orsakas av läkemedel (till exempel metotrexat), virusinfektion (till exempel influensa) eller inhalation av toxisk substans, kallas sjukdomen ofta pneumonit.

Bakgrund och epidemiologi

Pneumoni förekommer oftast hos äldre och vuxna med bakomliggande sjukdom eller immunsuppression.

Incidens

Incidensen är omkring 1 procent per år i industriländer, men betydligt högre hos äldre och lägre hos unga vuxna.

Mortalitet

Mortaliteten för patienter med sjukhusvårdad pneumoni är fyra procent, men räknar man in mortaliteten även tiden efter infektionen är den sannolikt betydligt högre. Pneumoni är många gånger en markör för sviktande hälsa. Samhällsförvärvad pneumoni är den vanligaste infektiösa dödsorsaken i höginkomstländer och den sjunde vanligaste dödsorsaken i världen.

Etiologi och patogenes

Pneumoni uppstår antingen genom att infektiöst agens inhaleras ner i alveolerna eller genom spridning från en pågående bronkit.

De vanligaste patogenerna vid samhällsförvärvad pneumoni är Streptococcus pneumoniae (dominerande), Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae och influensavirus.

Sjukhusförvärvad pneumoni beror ofta på aspiration och munhålefloran dominerar därmed. Den bakteriella etiologin varierar beroende på hur sjuk patienterna är, hur lång tid de tillbringat på sjukhus och om de fått mycket antibiotika. Hos de minst sjuka, och som vistats kort tid på sjukhus dominerar Staphylococcus aureus, betahemolytiska streptokocker, Haemophilus influenzae och pneumokocker medan Enterobacteriaceae blir vanligare ju längre tid patienten vistats på sjukhus eller ju sjukare patienten är när de insjuknar. Non-fermentativa gramnegativa bakterier, som Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter etc ses hos de med bakomliggande lungsjukdom eller annan svårare sjukdom, till exempel hos IVA-patienter., Infektioner kan orsakas av flera bakterier samtidigt och en blandinfektion med virus kan föreligga.

Anamnes och kliniska fynd

• Sjukdomsbilden vid pneumoni uppvisar betydande variation, från lindriga besvär till allvarlig sjukdom.
• Vanliga symtom är hosta, feber, bröstsmärta (pleurit), dyspné och ökad slemproduktion. Mukopurulent sputum anses vara förenligt med bakteriell genes.
• Andningsfrekvensen är oftast normal hos vuxna vid mindre pneumonier. Takypné är ett allvarligt tecken hos vuxna.
• Lungauskultation: 
• Hos de flesta patienter hörs rassel vid lungauskultation, tecken på konsolidering (avsaknad eller minskning av andningsljud) förekommer hos ungefär en tredjedel
• Pleurala gnidningsljud hörs sällan, men har högt prediktivt värde för pneumoni.
• Dämpning vid perkussion hörs först och främst vid lobära pneumonier, och är som regel ett opålitligt fynd vid bronkopneumoni.
• 80 procent av alla patienter har feber (dock ofta frånvarande hos äldre patienter).

• Cirkulation:

• Takykardi är vanligt.

• Perifer cyanos eller dålig perifer återfyllnad är ett allvarligt tecken och kan tyda på sepsis och cirkulationssvikt.

• Förvirring och ostadighet är ofta framträdande hos äldre med pneumoni.
• Positiva fynd av symtom (hosta) och tecken (feber, takykardi och rassel) har en sensitivitet på enbart mindre än 50 procent.

Diagnostik och undersökning

• Anamnes och kliniska fynd talande för pneumoni är hörnstenar i diagnostiken.
• Lungröntgen ingår i standarddiagnostiken vid pneumoni men måste tolkas med omdöme då falskt positiva och falskt negativa fynd är vanligt. Lungröntgen rekommenderas inte vid klara fall i primärvården.
• Blodprover kan ge stöd åt diagnosen eller göra den mindre sannolik.
• Skillnaden mellan typiska eller atypisk patogener är inte alltid tydlig och kan variera mycket. I skolboksexempel skiljer sig olika etiologiska agens sig åt:
• Akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK >15 x 109/L kan tala för pneumokockinfektion.
• Låg ålder, långsamt insjuknande, torrhosta, LPK <10 x 109/L och interstitiella lungröntgeninfiltrat kan tala för Mycoplasma pneumoniae.
• Kombinationen nedsatt medvetandegrad, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi kan tala för legionella.
• Ett uteblivet svar på penicillinantibiotika kan tala för atypiska patogener.
• Om den kliniska bilden är oklar så kan CRP ge visst stöd:
• CRP >100 mg/L med en klinisk bild som talar för pneumoni – överväg antibiotika.
• CRP >50 med symtom som har pågått under mer än en vecka talar för pneumoni – överväg antibiotika.
• CRP <20 mg/L efter >24 timmar utesluter med hög sannolikhet pneumoni – avstå från antibiotika.
• Övriga blodprover, såsom blodstatus, laktat, SR, leverprover, elektrolyter och njurfunktionen kan övervägas.

 

Differentialdiagnoser

• Bronkit: bättre allmäntillstånd, snabbare sänkning av temperatur och CRP-värden.
• Astma: obstruktion dominerar.
• KOL: exacerbation hos känd KOL-patient, kan utvecklas till pneumoni.
• Hjärtsvikt: dyspné är huvudsymtom, afebril, CRP normalt eller lätt förhöjt.
• Tuberkulos: observera riskgrupp (utlandsfödda och äldre).
• Lungemboli: cirka 50 procent har påvisbar DVT, eventuell annan riskfaktor. Kan vara svårt att skilja från pneumoni.
• Lungcancer: som regel afebril, men kan vara omöjligt att skilja från pneumoni under akut fas.

Behandling av pneumoni

• Förstahandsval inom primärvården, hos patient som inte behöver sjukhusvård:
• Fenoximetylpenicillin (Penicillin V), 1 gram x 3 i 7 dagar. Initial täckning mot mykoplasma behövs inte då självläkningen är hög men är klokt om den kliniska misstanken är stor.
• Vid terapisvikt eller penicillinallergi:
• Doxycyklin i 7 dagar, 200 mg, dag 1-3, därefter 100 mg x 1

Övrig behandling:

• Hostdämpande mediciner bör undvikas på grund av fara för sekretstagnation, men kan ges vid nattlig torrhosta.
• Fysioterapi är viktigt för slemmobilisering, i synnerhet hos lungsjuka eller generellt svaga patienter.

Prognos och uppföljning

• Durationen för samtliga former av samhällsförvärvad pneumoni är 7 dagar, förutom legionellapneumoni.
• De mest allvarliga pneumonierna har en betydligt ökad dödlighet, särskilt bland äldre och försvagade patienter.
• I normalfallet (okomplicerat förlopp, snabbt svar på given behandling) rekommenderas uppföljning med telefonkontakt efter 4–8 veckor eller tidigare vid försämring eller utebliven förbättring.
• Lungröntgen samt klinisk bedömning efter sex till åtta veckor rekommenderas i vissa fall:
• Vid komplicerat förlopp
• Vid kvarstående symtom
• Vid recidiverande pneumoni
• Vid immunosuppression
• Vid ökad risk för malignitet, särskilt rökare >40 år eller före detta rökare >50 år
• Vid kvarvarande symtom och/eller lungröntgenförändringar rekommenderas datortomografi och eventuellt bronkoskopi för utvidgad diagnostik.
• Vid rökning rekommenderas rökstopp.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns två olika typer av pneumokockvaccin:

 

• Polysackaridvaccin, som innehåller polysackaridantigen från de 23 vanligaste och mest aggressiva serotyperna (PPV23). Det skyddar mot invasiv sjukdom och ger möjligen ett visst skydd mot pneumoni. Fördelen med vaccinet är att det skyddar mot relativt många serotyper, nackdelen är att skyddet avtar med tiden och att effekten är dålig hos äldre samt immunsvaga personer. Vaccinet är godkänt för vaccination av barn från två års ålder och vuxna.
• Konjugatvaccin, som innehåller både polysackaridantigen och protein för att förbättra immunstimuleringen. Konjugatvacciner har visats skydda mot cirka 90 procent av de invasiva infektioner som orsakats av de pneumokocktyperna som ingår i vaccinet. Vaccinerna ger också ett visst skydd mot öron-, bihåle- och lunginflammation.

Det finns idag fyra olika konjugerade vacciner, som skyddar mot 10 (PCV10), 13 (PCV13), 15 (PCV15) respektive 20 serotyper av pneumokocker (PCV20). PCV10 är godkänt för vaccination av barn mellan sex veckor och fem år, PCV13 och PCV15 för barn från sex veckor samt vuxna. PCV20 är godkänt för vaccination av vuxna.

I Sverige används konjugatvaccinet i barnvaccinationsprogrammet vid tre månader, fem månader och tolv månader.

Vaccination

Vaccination mot pneumokocker ingår från den 1 december 2022 i ett nationellt vaccinationsprogram för riskgrupper. Vaccinationsprogrammet omfattar personer två år och äldre inom medicinska riskgrupper samt personer det år de fyller 75 år. Vilket vaccin som ska ges till riskgrupper beror på ålder och eventuellt underliggande sjukdomar.

Ökad risk för allvarlig sjukdom med pneumokocker:

• Personer som är 65 år eller äldre
• Vuxna och barn över två år med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom (till exempel KOL eller svår astma), diabetes mellitus, kronisk lever- eller njursvikt samt andra tillstånd som leder till nedsatt lungfunktion eller försämrad hostkraft (som extrem fetma eller neuromuskulära sjukdomar).

För dessa kvarstår tillsvidare tidigare rekommendation, det vill säga en dos PPV23.

Mycket hög risk för allvarlig sjukdom med pneumokocker:

• Aspleni eller hypospleni.
• Gravt nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller behandling, till exempel organtransplanterade, cytostatikabehandlade eller behandling med motsvarande >15 mg prednisolon/dag, annan kraftigt immunsupprimerande medicinering eller TNF-hämmare i kombination med annan behandling (till exempel metotrexat).
• Nefrotiskt syndrom
• Cochleaimplantation
• Likvorläckage
• Cystisk fibros

Vuxna med mycket hög risk erbjuds nu vaccination med en dos PCV20. För personer med aspleni eller hypospleni, likvorläckage eller mycket gravt nedsatt immunförsvar (efter individuell bedömning) ges även en dos PPV23 efter tidigast två månader.

Barn och ungdomar med mycket hög risk för allvarlig sjukdom med pneumokocker ges fortsatt PCV13 alternativt PCV15. Två månader efter vaccination med konjugatvaccin ges PPV23.

Revaccination
Nytt sedan den 1 december 2022 är att revaccination med PPV23 rekommenderas om mer än fem år gått sedan senaste vaccination med PPV23.

ICD-10

• J12 Viruspneumoni som ej klassificeras annorstädes
• J13 Pneumoni orsakad av Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumoni orsakad av Haemopilus influenzae
• J15 Bakteriell pneumoni som ej klassificeras annorstädes
• J16 Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes
• J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism

Referenser:

Folkhälsomyndigheten

Vårdgivarguiden