Mononukleos

Bakgrund

• Mononukleos är ett viralt syndrom som karakteriseras av halsont, körtelsvullnad (framförallt hals, nacke, axiller och ljumskar) och feber.
• Cirka 90 % av fallen orsakas av Epstein-Barr virus (EBV), och cirka 10 % av cytomegalovirus (CMV).
• Kallas även körtelfeber eller "kissing disease".

Epidemiologi

• Mononukleos är en relativt vanlig orsak till halsont bland barn och ungdomar (särskilt i åldrarna 14–20 år) men ovanligare hos vuxna efter 25 års ålder.
• Omkring hälften av befolkningen har genomgått EBV-infektion i tonåren, de allra flesta utan klinisk sjukdom.
• Cirka 95 % av världens befolkning är seropositiva vid 35 års ålder.

Etiologi och patogenes

• EBV
  • EBV replikeras primärt i B-lymfocyter men kan också replikeras i epitelcellerna i farynx och parotisgången
  • Efter primärinfektionen blir viruset kvar i kroppen i så kallade B-lymfocyter resten av livet hos de flesta vuxna, utan att ge upphov till ny infektion
• Ålder och symtom:
  • Primärinfektionen förlöper under barndomsåren oftast utan symtom och blir därför sällan igenkänd
  • När den uppträder i ungdomsåren, utvecklar 20–25 % mononukleos
• Smittvägar:
  • Kontaktsmitta genom saliv, i de flesta fall från asymtomatiska bärare
  • Viruset utsöndras genom saliv under lång tid efter infektion, i upp till 18 månader.
  • EBV kan också överföras vid blodtransfusion
• Inkubationstid:
  • Inkubationstiden för infektion med EBV är 32–49 dagar. Under denna period är patienten smittsam
  • Det är dock svårt att beräkna inkubationstiden eftersom smittsamheten är så låg och det ofta är omöjligt att veta tidpunkten för smitta

ICD-10

• B27 Körtelfeber

Anamnes

• Prodromalsymtom är trötthet, nedsatt aptit, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla.
• Några dagar efter att prodromalsymtomen uppträder får patienten i regel halssmärtor och feber.
• De flesta får svullna lymfkörtlar på halsen, axiller och ljumskar.

Kliniska fynd

• Patienterna är ofta medtagna och har försämrat allmäntillstånd.
• I halsen:
  • Kraftigt svullna tonsiller, tjocka gråvita beläggningar, illaluktande andedräkt och grötigt tal
• Petekier i övergången mellan den mjuka och hårda gommen kan observeras hos omkring en tredjedel av patienterna och har ett högt prediktivt värde för diagnosen mononukleos
• Lymfadenopati:
  • Både främre och bakre cervikala lymfkörtlar och en mer generell lymfadenopati observeras i sjukdomsförloppet hos de allra flesta
  • Lymfkörtlarna är i regel inte smärtande, men ömmar vid palpation
• Splenomegali/hepatomegali:
  • Splenomegali förekommer hos ungefär hälften och en förstorad, palpationsöm lever finns hos upp till en tredjedel
  • Splenomegali och hepatomegali kan vara svårt att påvisa kliniskt
• Utslag:
  • Hos ett fåtal uppstår ett övergående, lätt makulopapulöst, urtikariellt utslag, och ett lätt ödem runt ögonen några dagar efter sjukdomsdebut
  • Utslaget kan lätt förväxlas med penicillinallergi
  • Amoxicillin eller ampicillin (kontraindicerat) ger hos nästan alla ett kliande, makulopapulöst utslag som lätt feltolkas som penicillinallergi

Utredning av mononukleos

Generellt

• Blodstatus, B-celler och CRP:
  • Mild neutropeni och trombocytopeni är vanligt
  • Vanligtvis leukocytos (10–20 x 10⁹/L), men den absoluta och relativa andelen lymfocyter och atypiska, aktiverade lymfocyter är ökad
  • CRP kan vara normalt eller lätt–måttligt förhöjt
• Eventuellt strep-A-test.

EBV - immunologiska tester

• Snabbtester (till exempel Monospot):
• Har tillfredsställande specificitet men blir ofta inte positiva förrän 1–2 veckor efter symtomstart, vilket innebär att det förekommer många falskt negativa prover tidigt i förloppet
• Särskilt hos barn ger testet ofta falskt negativa resultat
• Serologi:
  • Serologi har högst specificitet och bör användas i oklara fall.
• PCR:
  • PCR-test används främst vid bedömning av EBV-infektion bland personer med nedsatt immunförsvar

Ultraljud

• Ultraljud kan ibland vara till hjälp för att avgöra om levern och mjälten är förstorade.

Differentialdiagnoser

• Andra agens än EBV är CMV och toxoplasma:
  • Båda kan ge en liknande sjukdomsbild med splenomegali, hepatomegali, lymfocytos, atypisk lymfocytos
  • I många fall är det inte möjligt att skilja dessa tillstånd från EBV-infektion utan serologiska undersökningar
• Andra virala och bakteriella tonsilliter.
• Influensa.
• Akut hiv-infektion.
• Leukemi.
• Lymfom.

Behandling av mononukleos

• Behandlingen är symtomatisk.
• Möjligheten till mjältruptur bör övervägas vid fall av akut buksmärta i samband med mononukleos.

Egenbehandling

• Aktivitetsnivån anpassas efter allmäntillstånd och om mjälten och levern är förstorade:
  • Vila och eventuellt sängläge vid höga leverenzymer
  • Som vid andra sjukdomar saknas evidens för att sängläge är gynnsamt. Det rekommenderas därför att patienten går upp när hen orkar det
  • Undvika cykling eller annan aktivitet som innebär risk för skada på buken så länge levervärdena är förhöjda
• Idrott/kontaktidrotter:
  • Tidigt i sjukdomsförloppet bör alla avstå från idrottsaktiviteter
  • Idrottsutövare kan återuppta ett träningsprogram utan kontakt (det vill säga ingen kroppskontakt med andra idrottsutövare) så snart de är afebrila, eventuellt efter 3 veckor
  • Risken för mjältruptur är störst under de första 3 veckorna
  • Deltagare i kontaktidrotter bör vänta tills det har gått minst 4 veckor efter symtomdebut
• Avhållsamhet från alkohol rekommenderas vid förhöjda leverenzymer.

Läkemedelsbehandling

• Feber, muskelsmärtor, sväljsmärtor:
  • Paracetamol rekommenderas som förstahandsval vid behov av symomlindring om det inte föreligger allvarlig leversvikt
• Ibuprofen kan vara ett alternativ:
  • Undvik salicylat till små barn med feber på grund av risk för Reyes syndrom
• Samtidig streptokockinfektion?
  • Patienter som samtidigt är infekterade med grupp A-streptokocker (positivt Strep-A-test) och som är medtagna av sjukdomen, bör behandlas med penicillin V:
    • Penicillin V tabletter 1 gram tabletter 3 gånger dagligen i 10 dagar
• Uttalade svälj- och andningssvårigheter:
  • Parenteral vätskebehandling kan behövas i vissa fall

Annan behandling

• Vid långvarig trötthet (fatigue):
  • Rehabiliteringen bör börja försiktigt med successivt ökad och anpassad belastning
  • Det kan ta 3–4 månader innan tävlingsidrottare når samma nivå som innan de blev sjuka

Förlopp

• Vid tidpunkten för diagnosen finns ingen risk för smitta och barnet/ungdomen kan vara på förskola/skola om allmäntillståndet är gott och det inte finns feber
• De flesta patienter är friska nog att återgå till skola eller arbete senast efter 3–4 veckor, men det tar ofta upp till 2 månader innan man känner sig helt frisk.

Prognos

• För de allra flesta är prognosen god, men långvarig trötthet är relativt vanligt:
  • Cirka 10 % har kvarstående trötthet 6 månader efter infektionen

Källor

• Ebell MH, Call M, Shinholser J, et al. Does This Patient Have Infectious Mononucleosis?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2016. pmid:27115266
• Sylvester JE, Buchanan BK, Silva TW. Infectious Mononucleosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2023 Jan;107(1):71-78. PMID: 36689975
• Aronson M, Auwaerter P. Infectious mononucleosis. UpToDate, last updated Mar 19, 2021