Mässling (morbilli)

Bakgrund

• Mässling är en virusinfektion som orsakas av morbillivirus (mässlingsvirus).
• Det är en mycket smittsam sjukdom som ger feber och utslag.

Epidemiologi

• Sverige:
  • Efter att MPR-vaccinet infördes i svenska barnvaccinationsprogrammet år 1982 är sjukdomen nu sällsynt här. Den förekommer endast hos personer som är ovaccinerade eller som bara har fått en dos mässlingsvaccin
  • Under perioden 2019–2023 rapporterades 41 fall i Sverige
• Globalt:
  • Mässling är den vanligaste dödsorsaken bland de barnsjukdomar som kan förebyggas genom vaccination ² 
  • Under 2022 beräknades att mässling orsakade 136 000 dödsfall (de flesta <5 års ålder) och att 83 % av världens barn fick en dos mässlingsvaccin vid ett års ålder genom rutinsjukvård.  Dödstalen var högre och vaccintäckningen lägre till följd av COVID-19-pandemin
• Ålder:
  • Sjukdomen är vanligast hos små barn (barn <18 månader som ännu inte är vaccinerade), men sporadiska angrepp på vuxna, ungdomar och ovaccinerade förskolebarn förekommer

Etiologi och patogenes

• Mässlingvirus är ett RNA-virus ur paramyxogruppen.
• Viruset förökar sig i nasofarynx och de övre luftvägarna.
• Smittvägar är droppsmitta från infekterade individer som hostar eller kontaktinfektion via sekret från luftvägarna:
  
  • Viruset kan finnas kvar i luften i ett stängt rum i upp till 2 timmar efter att en infekterad person har varit där
  • Viruset är mycket smittsamt

ICD-10

• B05 Mässling

Anamnes

• Inkubationstid:
  • Inkubationstiden är vanligen 10–12 dagar, men kan variera från 7–21 dagar
• Prodromalperiod:
  • 2–4 dagar med hög feber, snuva, hosta och ljusskygghet
  • Efter cirka 2 dagar uppstår fläckar i munslemhinnan (kopliska fläckar)
• Exantemperiod:
  • 2–5 dagar med ny feberperiod och utbredda makulopapulösa utslag
  • Utslagen börjar vanligtvis bakom öronen, men sprider sig snabbt till hela kroppen
• Klarlägg följande:
  • Vaccinationsstatus – kom ihåg frånvaro av maternella antikroppar från cirka 6 månaders ålder. Första vaccindosen ges först vid 18 månaders ålder
  • Har patienten haft kontakt med en smittkälla?
  • Hade patienten feber före utslagen?
  • Får patienten immunhämmande behandling, exempelvis cytostatika? – Kan ge ett livshotande förlopp!
  • Använder patienten läkemedel? – Enstaka läkemedelsutslag påminner starkt om mässling
  • Graviditet?
    • Ökad risk för komplicerat förlopp under graviditeten inklusive lunginflammation
    • Kan orsaka för tidig födsel eller missfall

Kliniska fynd

Prodromalfas

• Hög feber, konjunktivit, icke produktiv hosta, rinit.
• Förhållandevis dåligt allmäntillstånd.
• Kopliska fläckar är patognomt för mässling:
  • Förekommer hos >70 % av patienter med mässling
  • Kan ses 2–4 dagar in i prodromalfasen
  • Fläckarna är stora som knappnålshuvuden, gråvita och omgivna av en röd zon
  • De försvinner i övergången till det exantemfasen

Exantemfas

• Börjar i vanligen dag 4–5.
• Först ljust makulärt, sedan mörkare konfluerande makulopapulösa utslag.
• Gradvis utbredning med början på öron och hals, sedan över hela kroppen inom 2–3 dagar.
• Utslagen försvagas efter att de har nått armar och ben och kan gå över i brunpigmenterade fläckar. Dessa försvinner inom en vecka.
• Det förekommer ofta flagning när utslagen försvinner.
• Feberkurva i två faser:
  • Feber i prodromalfasen som avtar i övergången till exantemfasen
  • Febern blossar upp igen i samband med att utslagen breder ut sig och når ofta >40 °C
• Det kan också förekomma faryngealt erytem, gult exsudat på tonsillerna, beläggning på tungans mitt – med rodnad på tungspetsen och längs tungränderna.
• Det kan förekomma måttlig generaliserad lymfadenopati, ibland splenomegali.

Utredning av mässling

• Snabb diagnostik är viktigt för att smittspårning och eventuell postexpositionsprofylax ska kunna påbörjas tidigt.
• I första hand rekommenderas svalg- eller nasofarynxsekret för påvisning av virus med PCR-analys:⁴
  • Kombineras med urinprov för PCR-analys för att öka sannolikheten att påvisa virus
  • Det är också möjligt att ta serum för viruspåvisning med PCR-analys 
• Dessutom bör antikroppar i blod för morbillivirus (serologi) kontrolleras:
  • Ett negativt IgM utesluter inte mässling om provet är taget tidigt i förloppet 

Differentialdiagnoser

• Enstaka läkemedelsutslag kan likna mässlingsutslag (morbilliforma utslag).
• Andra virusinfektioner som rubellavirus-, enterovirus- eller adenovirusinfektioner kan ge morbilliforma utslag, men patienterna är i normala fall inte lika sjuka som personer med mässling.
• Exanthema subitum, tredagarsfeber.
• Erythema infectiosum.
• Scharlakansfeber.
• Kawasakis sjukdom.

Behandling av mässling

• Vid misstanke om mässling bör patienten om möjligt hänvisas direkt till infektions- eller barnklinik:
  • Patienten bör informeras om att denne bör undvika allmänna väntrum. Ingång till sjukhuset via isoleringsrum med ingång utifrån brukar kunna ordnas i samråd med infektions- eller barnklinik
• Febernedsättande läkemedel kan användas som symtomlindrande behandling. Förebygg dehydrering.
• Eventuella sekundära bakterieinfektioner behandlas med antibiotika.
• WHO rekommenderar behandling med vitamin A i hög dos under 2 dagar. Hos barn <2 år har denna behandling rapporterats minska dödligheten i mässling och sekundär bakteriell pneumoni, men denna behandling rekommenderas inte i Sverige och kan aldrig ersätta vaccination.

Förebyggande åtgärder

• Postexpositionsprofylax:
  • Vaccin kan ge visst skydd mot klinisk sjukdom om det ges inom 72 timmar efter exponering
  • Gammaglobulin, det vill säga skyddande antikroppar, kan ges till spädbarn, icke-immun gravid kvinna eller immunsupprimerad person som utsatts för smitta
• MPR-vaccinet innehåller levande, försvagat morbillivirus:
  • Ingår i barnvaccinationsprogrammet och ges vid 18 månaders och i årskurs 1–2
  • Ger ett höggradigt skydd mot sjukdomen
  • Kan även ges till personer som vill ha skydd mot mässling samt till personer med yrken där immunitet är rekommenderat (hälso- och sjukvårdpersonal)
• Vaccintäckning och immunitet:
  • Alla som har haft mässling eller fått 2 doser mässlingsvaccin räknas som immuna
  • Personer födda före 1960 räknas som naturligt immuna då i stort sett alla har haft mässling
  • Personer födda 1981 och senare har erbjudits två doser i barnvaccinationsprogrammet och räknas som immuna om de är födda i Sverige och inte aktivt har tagit ställning emot vaccinering
  • Osäker immunitet i gruppen födda 1960–1980 om de inte säkert vet att de haft mässling eller fått 2 doser vaccin:
    • 1960–1969 – Nästan alla har haft mässling:
      • Personer födda i slutet av 1960-talet kan ha erbjudits vaccination i förskoleåldern om de inte redan hade haft mässling
    • 1970–1974 – Många har haft mässling:
      • En del har vaccinerats med mässlingsvaccin under andra levnadsåret. De flesta har vaccinerats med en dos MPR-vaccin i skolan. Majoriteten har alltså fått minst en dos vaccin mot mässling
    • 1975–1980 – En avtagande andel har haft mässling:
      • Nästan alla har vaccinerats med mässlingsvaccin under andra levnadsåret. De flesta har även vaccinerats med en dos MPR-vaccin i skolan. Majoriteten har alltså fått två doser vaccin mot mässling
  • Personer som inte tror att de haft mässling och inte tror att de vaccinerats alls ska vaccineras med MPR-vaccin. Om det är osäkert om en person fått en eller två doser kan en dos ges. Det är ingen ökad biverkningsrisk om en person vaccineras med en extra dos även om personen tidigare skulle ha fått två doser. Serologi kan undantagsvis vara aktuellt att ta
  • Det krävs en mycket hög vaccintäckning, som den i Sverige, för att minska antalet döda i mässling
• Resevaccinering:
  • Se Rekommendation för riskindivider i texten Mässling, Nationellt klinikst kunskapsstöd.
• Förskola/skola:
  • Barnet kan återgå till förskolan/skolan tidigast 4 dagar efter att utslagen uppträtt förutsatt att barnet inte har feber och att allmäntillståndet i övrigt är bra
• Anmälningsplikt:
  • Mässling är enligt smittskyddslagen en anmälningspliktig samt smittspårningspliktig sjukdom, och inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten

Komplikationer

• Sekundära bakteriella infektioner:
  • Inflammation i mellanörat, sinuit, bronkit eller pneumoni
  • Studier tyder på långvarig försvagning av immunförsvaret med ökad sjuklighet och dödlighet på grund av opportunistiska infektioner under 2–3 år efter genomgådd mässlinginfektion:
    • En liknande försvagning av immunförsvaret uppstår inte efter vaccination
• Encefalit uppträder hos 1:1000 fall och debuterar ofta när utslagen funnits ett par dagar.
• Andra mer sällsynta komplikationer är viruspneumonit, hornhinneinflammation som kan leda till synnedsättning och subakut skleroserande panencefalit (SSPE), en dödlig, degenerativ sjukdom i centrala nervsystemet som uppträder 5–10 år efter den akuta infektionen. Den drabbar 1:10 000 till 1: 100 000 sjuka.

Prognos

• Dåligt hälsotillstånd ökar risken för allvarlig sjukdom och bidrar till en hög mortalitet hos barn i låginkomstländer.

Källor

• Moss WJ. Measles. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2490-2502. Epub 2017 Jun 30. PMID: 28673424. PubMed
• WHO Media centre: Measles fact sheet,16 April 2024. www.who.int
• Folkhälsomyndigheten. Vaccinationer. Hämtad 2017-03-13. www.folkhalsomyndigheten.se
• Folkhälsomyndigheten: Sjukdomsinformation om mässling. Hämtad 2024-04-29 www.folkhalsomyndigheten.se
• Mässling - provtagning. Västra Götalandsregionen. Hämtad 2024-04-29 mellanarkiv-offentlig.vgregion.se
• Xavier S, Forgie S. Koplik spots revisited. CMAJ 2015; May 19; 187(8): 600. pmid:25754702 PubMed
• Mässling - läkarinformation. Smittskydd Stockholm. Hämtad 2024-04-29 vardgivarguiden.se