Malaria

Bakgrund

• Infektion med plasmodium-parasiten i röda blodkroppar.
• Överförs mellan människor genom stick från anopheles-myggan, som nästan alltid sticker mellan skymning och gryning (det vill säga ej dagtid).
• Symtomen vid okomplicerad malaria är ospecifika och liknar många andra sjukdomar, även triviala virusinfektioner. De allra flesta har dock feber.

Epidemiologi

• År 2017 fick uppskattningsvis 219 miljoner människor malaria och uppskattningsvis 435 000 människor dog i sjukdomen.
• Över 90 % av dödsfallen sker i tropiska Afrika och vanligen bland barn under fem år (61 %), huvudsakligen på grund av cerebral malaria eller anemi.
• I Sverige rapporteras omkring 100–200 fall av malaria årligen. Det är främst P. falciparum från Afrika och en mindre andel P. vivax från Asien. 
• Den övervägande majoriteten smittas i tropiska Afrika. Svenskar som smittas har vanligtvis ingen immunitet, med ökad risk för allvarlig sjukdom.

Etiologi och patogenes

• Plasmodium delas in i fem arter – P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. knowlesi (benigna) och P. falciparum (malign):
  • P. falciparum är den mest fruktade infektionen med potentiellt dödlig utgån
• Symtomen vid malaria beror delvis på att en mängd röda blodkroppar rupturerar.
• Infektion med P. falciparum är allvarligare då den även kan påverka mikrocikulationen i många organ och orsaka cerebrala mikroinfarkter.

ICD-10

• B50 Malaria orsakad av Plasmodium falciparum
• B51 Malaria orsakad av Plasmodium vivax
• B52 Malaria orsakad av Plasmodium malariae
• B53 Annan parasitologiskt verifierad malaria
• B54 Malaria, ospecificerad

Anamnes

• Anamnes på exponering i malariaendemiskt område:
  • De flesta fall av infektion med P. falciparum ger symtom inom 3 månader efter hemkomsten från ett endemiskt område
  • Sjukdomsfall som ger sig tillkänna senare orsakas nästan alltid av P. vivax, P. ovale och P. malariae
• Feber är närmast obligat för samtliga fem malaria-arter, ibland med frossbrytningar och svettning.
• Huvudvärk, myalgi, artralgi och i senare skede splenomegali.
• Mikroskopiskt påvisande av parasiter i blodutstryk eller i tjock droppe.
• Inga symtom eller kliniska fynd är tillförlitiga för att diagnosen malaria ska kunna ställas enbart från den kliniska bilden.

Typiska anfallsperioder vid infektion med P. vivax och P. ovale

• Vid det första anfallet av malaria saknas vanligen de regelbundna feberanfallen och febern kommer slumpmässigt under dygnet.
• Vid senare anfall, så kallat relaps ses ibland regelbundet återkommande feber varannan dag i 3 stadier:
  1. Det kalla stadiet: frossa och skakningar
  2. Det varma stadiet: feber upp mot 41 grader
  3. Svettningsstadiet: när febern sjunker
• Patienten är sedan efter 8–10 timmar feberfri tills en ny febertopp kommer cirka 48 timmar senare
• Andra besvär är trötthet, huvudvärk, yrsel, måttliga gastrointestinala symtom, myalgi, artralgi, ryggsmärtor och ibland torrhosta.
• Mellan anfallen kan patienten vara trött men känner sig för övrigt frisk.
• En anfallsperiod varar som regel i max 2 veckor, men besvären kan återkomma.

Allvarlig P. falciparum-infektion (malign malaria)

• Parasitemin i de röda blodkropparna – över 10 % enligt senaste WHO-publikationen 2015:
  • Redan vid parasitemi >2 % ses en ökad risk för dödlighet hos icke immuna patienter
• Sjukdomsbilden orsakas delvis av adhesion av infekterade röda blodkroppar till kapillärendotel och så kallad rosettbildning som leder till lokal vävnadshypoxi.
• Komplikationerna är:
  • Cerebral malaria (medvetslöshet) med hjärnödem:
  • Huvudvärk, mentala rubbningar, delirium, koma, kramper
  • Extrem svaghet (prostration) – kan inte sitta eller gå utan stöd
  • Hemolytisk anemi
  • Hemoglobinuri
  • ARDS (acute respiratory distress syndrome)
  • Akut tubulär nekros och njursvikt
  • Akut centrilobulär levernekros med ikterus men utan leversvikt
  • Laktacidos och hypoglykemi
  • Cirkulationskollaps
  • Spontana blödningar och DIC (ovanligt)
  • Sekundär gramnegativ sepsis
  • Sekundär pneumoni

Kliniska fynd

• Febertoppar, anfallsvisa eller ej, efter vistelse i endemiskt område:
  • Falciparum-anfallen bryter vanligtvis ut 9–14 dagar efter myggbettet, 95 % inom 30 dagar
• Splenomegali ses vid längre tids sjukdom.

Utredning av malaria

• Vid misstanke om malaria måste patienten alltid remitteras omgående till specialist i infektionssjukdomar som kan utföra mikroskopisk undersökning av tjock droppe och utstryk. Doctors delay måste till varje pris undvikas.

Mikroskopering av tjock droppe och utstryk

• Är gyllene standard och har låga kostnader, hög sensitivitet och specificitet när undersökningen utförs av erfarna personer.
• Tjock droppe, ej fixerat och giemsafärgat, är den viktigaste diagnostiska undersökningen eftersom parasitmängden koncentreras och sensitiviteten därmed ökas.
• Ett tunt utstryk är mycket mindre känsligt men lämpar sig bättre för att urskilja de olika arterna och görs därför samtidigt. Färgas samtidigt som tjockt utstryk men fixeras inte.
• Om diagnosen är oklar bör man upprepa den mikroskopiska undersökningen:
  • Det förekommer mycket sällan parasiter i mer än 2 % av de röda blodkropparna, om det inte rör sig om falciparum-malaria

Snabbtest

• Är ett bra komplement till mikroskopering under jourtid men är något mindre känsligt och kan inte skilja på de olika formerna av benign malaria (P. vivax, P. ovale, P malariae, P. knowlesi).
• Påvisar parasitantigener men är inte kvantitativt (inte uppskatta parasitemigrad).
• Falskt negativa snabbtest kan förekomma vid bland annat hög parasitemi.
• Används i Sverige endast i sluten vård och i kombination med mikroskopering.

PCR

• Minst lika känsligt som mikroskopi men tar minst 3–4 timmar att utför och görs endast på Karolinska Solna (2019).
• Specifikt för de fem olika plasmodiearterna och den enda möjligheten att skilja P malariae från P. knowlesi.
• Inte kvantitativt varför parasitemigrad inte kan bedömas.

Serologi

• Används sällan. Endast av värde vid misstanke om genomgången malaria under en resa.
• Antikroppar finns kvar i över tio år. Många korsreaktioner. Måste tolkas med försiktighet. Inte lämpligt för diagnostik av pågående infektion:
• Testet kan inte skilja mellan pågående eller tidigare infektion

Blodprover

• Normala vita eller måttlig leukopeni.
• Trombocytopeni ses i cirka 80 % av alla med akut malaria, anemi ses bara hos cirka 30 % av patienterna.10
• Vid allvarlig P. falciparum-infektion:
  • Förhöjda leverprover, ikterus, anemi, trombocytopeni, laktacidos, hypoglykemi, kreatininstegring, eventuellt tecken på DIC
• CRP är vanligen förhöjt men kan initialt vara normalt.

Differentialdiagnoser

• Feber av andra orsaker efter vistelse i malariaområde.
• Specifika differentialdiagnoser kan vara influensa, urinvägsinfektion, tyfoidfeber, infektiös hepatit, denguefeber eller annan tropisk viros, leptospiros, rickettsios med flera.

Behandling av malaria

Behandling av benign malaria – P. ovale, P. vivax, P. malariae och P. knowlesi

• Klorokin ges som behandling med tillägg av primakin vid P. ovale och icke-resistent P. vivax. Primakin är ett licenspreparat som är aktivt mot latenta parasiter i levern.
• Vid klororkinresistent P. vivax (framför allt i Indonesien och Solomonöarna men även andra områden) ges artemeter/lumefantrin.

Behandling av falciparum-malaria

• Vid okomplicerad falciparum-malaria där tecken på allvarlig infektion saknas ges i först hand artemeter/lumefantrin och i andra hand atovakvon/proguanil eller meflokin.
• Vid allvarlig falciparum-malaria ges i första hand intravenöst artesunat, och om detta inte är tillgängligt intravenöst kinin.

Intensivvård

• Intensivvård vid allvarlig falciparum-malaria och i sällsynta fall vid vivax malaria.
• Intensivövervakning av vitala funktioner, vätske- och elektrolytbehandling, assisterad ventilation, intravenöst artesunat och oftast även intravenös antibiotika för eventuell samtidig sepsis.

Profylax mot malaria

• Målet med modern malariaprofylax är att förhindra dödsfall i falciparum-malaria, inte att förebygga insjuknade i benign malaria (P. vivax, P. ovale, P. malariae) – Se också Rekommendationer för malariaprofylax 2019 (under Källor).
• Läkemedelsprofylax är särskilt indicerat i tropiska Afrika där P. falciparum dominerar och smittrisken är stor.
• Inget läkemedel ger ett fullständigt skydd mot malaria.

Skydd mot myggstick

• Exponeringsrisken är störst mellan solnedgång och soluppgång. Under denna period bör kläderna täcka hela kroppen och myggmedel (innehållande DEET eller icaridin) appliceras på exponerade områden varannan till var 4:e timme.
• Permetrinimpregnering av kläder (vilket inte är tillgängligt i Sverige) ger också ett gott skydd mot myggstick.
• Myggnät impregnerade med pyretroider (permetrin, deltametrin eller liknande) bör användas nattetid, framförallt hos resenärer som vistas längre tid i malariaområde.
• Hotellrum med klimatanläggning är oftast myggfria.

Komplikationer

• P. falciparum kan relativt ofta orsaka en malign form av malaria med hög dödlighet. De andra fyra humanpatogena arterna orsakar vanligen enbart en benign form:
• P. vivax och P. knowlesi kan i mer sällsynta fall också orsaka livshotande sjukdom

Prognos

• Prognosen vid falciparum-malaria är i allmänhet god vid snabb behandling varför tidig diagnos är mycket viktig. I sällsynta fall kan dock dödsfall inträffa redan inom 24 timmar.
• Allvarlig P. falciparum-infektion med svåra komplikationer har en betydande dödlighet även vid modern intensivvårdsbehandling.

Källor

• World Malaria Report 2018. WHO
• Rekommendationer för malariaprofylax 2023. Svenska infektionsläkarföreningen (SILF)
• Ljungberg J, Wångdahl A, Wyss K, Färnert A. Handläggning av malaria – ur ett svenskt perspektiv. Lakartidningen.se 2019-08-12