Kikhosta (pertussis)

Definition

Kikhosta är en sjukdom som drabbar både barn och vuxna och är endemisk. Kikhosta innebär 6-8 veckors hosta hos icke-immuna och ger svåra symtom framförallt under tidig spädbarnsålder.

Bakgrund och epidemiologi

Kort historik och allmän beskrivning av kikhosta

Kikhosta var tidigare en vanlig sjukdom hos barn som oftast hade haft kikhosta när de blivit över 10 år gamla. År 1953 började man vaccinera mot kikhosta i Sverige, varpå sjukdomen minskade betydligt.

Kikhosta cirkulerar fortfarande endemiskt i samhället och de allra yngsta spädbarnen, som ännu inte fått den första grundvaccinationsdosen vid 3 månaders ålder, kan drabbas av mycket svår sjukdom.

Epidemiologi

Vaccinationerna med helcells kikhostevaccin avbröts 1979 på grund av försämrad skyddseffekt under senare delen av 1970-talet och rapporter om misstänkta ovanliga och allvarliga biverkningar, vilket resulterade i att kikhosta snabbt åter spreds i Sverige. Förskolebarn hade då en incidens av kikhosta på mer än 1 000/100 000 barn. Från 1996 introducerades ett acellulärt kikhostevaccin. Då hade flera kikhostevaccinprövningar utförts i Italien och Sverige, vilka visade att de nya acellulära vaccinerna hade god skyddseffekt, kring 75-85 procent, och biverkningarna var få. Incidensen var 1993-95 cirka 120-150 fall/100 000 och år, men under senare år har kikhosta diagnostiserats i mindre än 10 fall/100 000. Under åren 2009-2013 rapporterades bara cirka 200-300 fall av kikhosta per år, vara cirka 30 fall var spädbarn, se figur 1.

Under hösten år 2014 ökade antalet kikhostefall igen (se figur 2). Ökningen av kikhostefall har bedömts bero på avtagande vaccinimmunitet och att de acellulära kikhostevaccinernas effektivitet avtar efter cirka 5 år (ref 3). Dessutom kan ökningen bero på ökad diagnostik av kikhosta och eventuellt på uppkomst av vaccinresistenta bakteriestammar.

För både ungdomar och vuxna är underrapporteringen av kikhosta omfattande. De statistiska analyserna från 2007 års undersökning indikerar att 3 av 100 vuxna varit infekterade med kikhosta det senaste året före provinsamlingen, men hur många av dessa fall som är milda/asymtomatiska är oklart.

Incidens: För 2016 var det 6,8 fall/100 000 för all åldrar.

Spädbarn: 74/100 000 under spädbarnsåret 2016 (87 fall).

Mortalitet: Under de senaste 17 åren (1999–2015) har tolv barn under 6 månaders ålder avlidit i kikhosta i Sverige, och alla var ovaccinerade.

Etiologi och patogenes

Smittväg:

Via droppsmitta.

Inkubationstid:

Den genomsnittliga inkubationstiden för B. pertussis är 7 till 10 dagar, med en variation på mellan 6 och 20 dagar.

Smittsamheten är mycket hög. I ett hushåll med ett kikhostefall smittas 90 procent av icke-immuna familjemedlemmar. Diagnostiseras ett kikhostefall i en barngrupp kan man räkna med att smittan redan är spridd och därför finns ingen anledning att hålla i övrigt pigga barn borta från gruppen. Undantag gäller om spädbarn riskerar att smittas. Smittsamheten kvarstår cirka 3 veckor efter symtomdebuten.

Indelning:

Klassisk kikhosta indelas i tre faser, nämligen katarral-, paroxysmal- och konvalescentfas och ses framförallt hos icke-vaccinerade. Övriga får ofta mild eller asymtomatisk infektion, men vissa vuxna kan få en svår kikhosteinfektion.

Patologiskt fynd vid fatal B. pertussis-infektion har visats vara tecken på pulmonell hypertension. Histopatologisk undersökning av luftvägarna visade nekrotiserande bronchiolit, intraalveolär blödning och ödem.

Klinik

Barn/icke immuna

Kikhosta - Katarrhal fas:

Initialt ses en förkylning under cirka en vecka med hosta och eventuellt lätt feber. Spädbarnen får ibland apnéer som debutsymtom. Det lilla barnet kan smittas direkt vid förlossningen, tidiga symtom kan då vara matningsbekymmer, takypné och hosta.

Det katarrhala stadiet kan vara kort eller till och med saknas. En del får inte heller paroxysmal hosta eller kikningar. Debutsymtom kan vara apné, cyanos och bradykadi med risk för blodtrycksfall och hjärtstillestånd.

Kikhosta - Paroxysmal fas:

Därefter ses en tilltagande attackvis hosta som blir alltmer intensiv, särskilt nattetid. Den paroxysmala hostan innebär en lång period med hosta där det finns liten eller ingen tid för inandning. Därefter fås en lång ljudande stridorös inandning i slutet av hostattacken, så kallad kikning. Attackerna avslutas ofta med slemmiga kräkningar. Barnet kan tappa andan och bli cyanotiskt i samband med hostattacker. Hostan ökar de första 1-2 veckorna, har sedan en likartad intensitet i 2-3 veckors tid och minskar därefter gradvis. Barnet blir svullet runt ögonen och ser blekt ut och får ibland subkonjunktivala blödningar. Svår hypoglykemi har rapporterats, liksom vätskebalansstörningar. Spädbarn kan snabbt utveckla allvarlig och ibland livshotande sjukdom som kräver sjukhusvård. Kikhosta kan hos dessa barn få ett fulminant förlopp med pulmonell hypertension som inte svarar på respiratorvård. Durationen av den paroxysmala fasen är i regel 6-8 veckor, men kan pågå längre tid och förvärras vid förkylningar och är ofta förenad med kraftig viktminskning.

Kikhosta - Konvalescent stadie:

Hostan minskar ytterligare, men pågår ofta över veckor till månader.

Vuxna

Oftast lindrigare förlopp än för barnen. Även de vuxna får ofta en långdragen hosta som ibland beter sig som typisk kikhosta. De första veckornas hosta innebär smittrisk till omgivningen.

Smittsamhet:

Kikhostesmitta till spädbarn sprids framförallt i familjen (ref 4). De minsta barnen är sämst skyddade mot kikhosta under just den åldersperiod när sjukdomen är som farligast. Mest utsatta är de för tidigt födda barnen. Risken att bli smittad är störst under det katarrala stadiet.

Diagnostik

Det är möjligt att påvisa bakterien med PCR och/eller odling på nasofarynxsekret under de första 2-3 veckorna av sjukdomen. Både PCR och odling har en hög specificitet, men enbart en av tre med positiv PCR har en positiv odling (ref 5). Därefter blir PCR och odling ofta negativa, och då kan serologi göras för diagnostik, helst efter jämförande IgG-antikroppsnivåer i akut- respektive konvalescentstadie tagna med minst 2-4 veckors mellanrum (figur 3). Serologin kan vara svår att tolka, speciellt om personen vaccinerats mot kikhosta det senaste året.

Misstänkt fall av kikhosta:

Klinisk bild (såsom hostattacker, kikningar och kräkning efter hostattack samt apné hos spädbarn) räcker i de flesta fall tillsammans med epidemiologiskt samband.

Bekräftat fall av kikhosta:

Ett laboratorieverifierat fall. PCR ger tillförlitliga resultat upp till fyra veckor efter hostdebut.

Inkubationstid:

Den genomsnittliga inkubationstiden är 7 till 10 dagar (varierar mellan 6 och 20 dagar).

Differentialdiagnoser

Infektionssjukdomar:

Andra Bordetella-arter (B. parapertussis, B. bronchiseptica och B. holmesii) kan orsaka paroxysmal hosta som liknar kikhosta. Dessa kan vara svåra för laboratoriet att isolera och differentiera från B. pertussis.

• Mycoplasma pneumoniae
• Klamydia spp
• Tuberkulos
• Viruspatogener såsom RSV, adenovirus, parainfluensa, influensa A och B, rinovirus, metapneumovirus.

Andra tillstånd

Främmande kropp, astma och astmaliknande tillstånd, sinuit, gastroesofageal reflux och aspirationspneumoni.

Prevention

Primärvaccination mot kikhosta sker vid 3 och 5 månaders ålder samt påfyllnadsdos vid 12 månaders ålder, 5-6 och 14-16 års ålder. Vaccinationstäckningen med tre doser kikhostevaccin ligger kring 98 procent hos tvååriga svenska barn.

I en studie minskade incidensen av kikhosta hos spädbarn till hälften efter den första vaccindosen (ref 6). Det är alltså viktigt att framför allt den första vaccindosen ges i tid enligt schema, eftersom frekvensen av både sjukhusvistelser och komplikationer är högst hos de allra yngsta spädbarnen som ännu inte fått något vaccin.

Om kikhosta förekommer på förskolan bör föräldrarna informeras för att framförallt skydda ovaccinerade småsyskon. Det drabbade barnet kan återgå till förskolan när allmäntillståndet tillåter.

Behandling

Antibiotika i så tidigt stadium som möjligt, innan kikningar debuterar, lindrar sjukdomsförloppet och förhindrar smittspridning. Antibiotika ges därefter för att minska smittsamheten, speciellt viktigt om det finns spädbarn i omgivningen. Smittsamheten minskar efter 2 dygns behandling med erytromycin (Ery-Max). Behandling i olika åldrar tidigare enligt Folkhälsomyndighetens rekommendationer samt ref 7.

Barn 0–6 månader gamla

Vid misstänkt smitta: Vid stark misstanke inväntas inte provsvar, utan: Erytromycin 40-50 mg/kg/dag fördelat på 2-3 tillfällen i 7-10 dagar. (Obs! Ökad risk för pylorusstenos under de första två levnadsveckorna, se nedan).

Alternativ: azitromycin 10 mg/kg i 5 dagar. Vid intolerans mot makrolider ges trimetoprim– sulfametoxazol (ej till spädbarn yngre än 6 veckors ålder på grund av risk för kernicterus).

Barn 6–12 månader gamla

Vid första symtom med hosta eller snuva efter smitta: Erytromycin 40-50 mg/kg/dag i 7-10 dagar.

Alternativ: azitromycin 10 mg/kg första dagen, därefter 5 mg/kg dag 2-5.

Barn över 1 års ålder

Behandling övervägs vid särskilda skäl, till exempel vid svår underliggande sjukdom eller i hushåll med spädbarn och vuxna under 6 månaders ålder: Erytromycin 40 mg/kg/dygn i 7-10 dagar, till barn och vuxna över 35 kg ges 500 mg 2 gånger/dag. (Obs! Erytromycin ska inte användas av kvinnor som planerar graviditet eller är gravida). 

Alternativ till vuxna: azitromycin max 500 mg dag 1 och 250 mg dag 2–5.

Biverkningar av antibiotikan

Både azitromycin och erytromycin ger en ökad risk för infantil hypertrof pylorusstenos, särskilt hos spädbarn yngre än två veckor gamla. Risken för detta med klaritromycin är inte känd.

Eftersom Erytromycin kan ge magbesvär, kan man prova med att dela upp Ery-Max på 3-4 doser istället för två doser per dag.

Symtomatisk behandling

I små studier och en systematisk genomgång har inte symtomatisk behandling med β-2-agonister, kortison, antihistaminer eller hostdämpande haft någon positiv effekt, utan hostdämpande är snarast kontraindicerat. Man kan dock gärna prova inhalerad β-2-agonist.

Interaktioner

Makrolider interfererar med bland annat teofyllaminpreparat.

Immunitet

Efter infektion kvarstår skyddet i cirka 15 år, efter boostervaccination i cirka 5 års tid.

Prognos

Prognosen är god.

Komplikationer

Kikhosta hos barn under tre månader innebär att:

• Fyra av tio får någon komplikation (till exempel lunginflammation eller apné)
• Sju av tio läggs in på sjukhus

Vanligare komplikationer

En vanlig komplikation är lunginflammation på grund av sekundär bakteriell infektion. Andra vanligare komplikationer är:

• Failure to thrive
• Apnéer
• Pneumoni, sekundär bakteriell infektion
• Öroninflammation
• Astma kan förvärras

Svårare komplikationer

Spädbarns kikhosta kan snabbt försämras. Intensivvård kan krävas för behandling av apnéer, kramper, andningsproblem, pulmonell hypertension och hjärtsvikt. Spädbarn med svåra apnéer kan behöva mekanisk ventilation. Kramper behandlas på samma sätt som kramper av annan anledning. 

Pneumoni med refraktär hypoxi, pulmonell hypertension, och/eller hjärtsvikt. Detta scenario är typiskt associerat med extrem leukocytos. Hos unga spädbarn med kikhosta och har vita blodkroppar på minst 30 000 celler/mikroL associeras med ökad allvarlighetsgrad. Vid svår kikhosta kan blodbytestransfusion ges, men om detta inte har effekt så kan behandling med ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) ges, men mortaliteten är ändå hög.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Ökad medvetenhet om den höga förekomsten av kikhosta bör innebära en ökad provtagning för att diagnostisera fall med långvarig hosta. Dessutom behövs ökad information om risken för allvarlig kikhosta hos spädbarn.

Diskussion pågår om vaccination bör ske under senare delen av graviditeten för att skydda spädbarn fram till sin första vaccination, vilket görs i exempelvis England och USA.

Övrigt

Anmälningsplikt

Kikhosta är anmälningspliktig sedan 1997, och alla diagnostiserade fall ska anmälas till Folkhälsomyndigheten, och kikhosta är sedan 2004 en smittspårningspliktig sjukdom (se www.smi.se). Smittspårning görs av den läkare som misstänker eller säkerställer sjukdomen.

Frågor till patienten/familjen vid smittspårning:

• Kontakt med spädbarn eller höggravida? Tänk även på gemensamma mötesplatser, till exempel vid hämtning på förskola eller liknande.

• Fler sjuka i omgivningen?
• Tidigare vaccinationer? Antal doser och årtal.

Vidare information

• Vacciner till barn, skyddseffekt och biverkningar, en systematisk litteraturöversikt. SBU rapport nr 191, febr 2009. Länk: SBU rapport nr 191, 2009
• Att förebygga kikhosta hos spädbarn, kunskapsunderlag, 2016
• Vaccinationsuppföljning. Seroepidemiologisk tvärsnittsstudie 2007
• Nilsson L, von Segebaden K, Blennow M, Linde A Uhnoo I. Kikhosta en risk för spädbarn. Läkartidningen 2013; 110: 1599-602.
• Smittskyddsblad till patient via läkarförbundets smittskyddsläkarförening: www.slf.se

Video

Spädbarn med kikhosta

Hur kikhosta låter

Hur man får ett aspirat

ICD-10

Kikhosta orsakad av Bordetella pertussis: A37.0

Kikhosta orsakad av Bordetella parapertussis: A37.1

Referenser

1. Aronsson B (projektledare), Källberg H, Byström E, Drakes-Jämtberg K. Pertussis surveillance in Sweden. Nineteen year report. Folkhälsomyndigheten.
2. Carlsson RM, von Segebaden K, Bergstrom J, Kling AM, Nilsson L. Surveillance of infant pertussis in Sweden 1998-2012; severity of disease in relation to the national vaccination programme. Euro surveillance: European communicable disease bulletin. 2015;20(6).
3. Gustafsson L, Hessel L, Storsaeter J, et al. Long-term follow-up of Swedish children vaccinated with acellular pertussis vaccines at 3, 5, and 12 months of age indicates the need for a booster dose at 5 to 7 years of age. Pediatrics. 2006;118: 978-84.
4. de Greeff SC, Mooi FR, Westerhof A, et al. Pertussis disease burden in the household: how to protect young infants. Clin Infect Dis. 2010;50:1339-45
5. Martini H, Detemmerman L, Soetens O, Yusuf E, Piérad D. Improving specificity of Bordetella pertussis detection using a four target real-time PCR. PLoS ONE 2017; 12(4) e 0175587.
6. Nilsson L, Lepp T, von Segebaden K, et al. Pertussis vaccination in infancy lowers the incidence of pertussis disease and the rate of hospitalisation after one and two doses: Analyses of 10 years of pertussis surveillance. Vaccine. 2012; 30:3239-47.
7. Nilsson L, von Segebaden K, Blennow M, Linde A, Uhnoo I. Lakartidningen. 2013 Sep 11-17;110(37):1599-602.