Herpes genitalis

Bakgrund

• En sexuellt överförbar sjukdom som ger blåsor och sår genitalt och orsakas av herpes simplex-virus 2 (HSV-2) eller herpes simplex-virus 1 (HSV-1).
• Livslångt bärartillstånd som kan reaktiveras periodvis.

Epidemiologi

• Incidensen verkar vara ökande.
• Prevalensen är dubbelt så hög hos kvinnor jämfört män.
• På global nivå har över 400 miljoner personer genital herpes orsakad av HSV-2.
• Amerikanska siffror visar att prevalensen av HSV-2 är runt 20 %.
• 70 % av alla vuxna har antikroppar mot HSV-1.

Etiologi och patogenes

• HSV-1 genitalt överförs främst via oralsex men kan också smitta från underliv till underliv.
• HSV-2 överförs praktiskt taget uteslutande från underliv till underliv.
• Smitta sker både via direktkontakt och via sekret.
• Efter ett primärutbrott ger HSV-1 cirka 25–30 % sannolikhet för recidiv medans HSV-2 ger cirka 80–90 % sannolikhet.
• De flesta med HSV-infektion vet inte att de har genital herpes men är ändå smittsamma.

ICD-10

• A60 Anogenital infektion med herpes simplex-virus
  • A60.0 Urogenital infektion med herpes simplex-virus
  • A60.1 Infektion med herpes simplex-virus i den perianala huden och rektum
  • A60.9 Anogenital infektion med herpes simplex-virus
• N77 Vulvovaginal ulceration och inflammation vid sjukdomar som klassificeras annorstädes
  • N77.0 Ulceration i vulva vid infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som klassificeras annorstädes
  • N77.1 Vaginit, vulvit och vulvovaginit vid infektionssjukdomar och parasitsjukdomar som klassificeras annorstädes

Anamnes

• Primärinfektionen är asymtomatisk hos majoriteten av smittade.
• Vissa känner prodromer:
  • Milda parestesier och brännande, svidande obehag i perineum före lesionerna kommer
• Allmänpåverkan:
  • Ses hos cirka 70 % av kvinnorna och 40 % av männen i form av huvudvärk, generell sjukdomskänsla, lätt feber och muskelsmärtor
• Lokala symtom:
  • Förstagångsutbrott kan ge svåra smärtor i vulva och betydande ömhet
  • Om uretra eller slemhinnan i urinblåsan påverkas kan detta leda till allvarlig dysuri och ibland urinretention
  • Vesiklerna brister och blir till små grunda sår som ofta blir sekundärinfekterade, men läker utan att efterlämna ärr
• Utbrottet varar vanligtvis i 2–4 veckor.
• Såren kan finnas kvar i 4–6 veckor.
• HSV-1 infektioner brukar vara mildare än HSV-2, och recidiv sker mer sällan.

Utredning av herpes genitalis

• Inspektion och undersökning räcker.
• Vid osäkerhet på diagnosen kan provtagning från vesikler/sår/sekret tas.
• PCR är den vanligaste analysmetoden.

Differentialdiagnoser

• Cervicit
• Candidavaginit
• Trichomonasvaginit
• Bakteriell vaginos
• Tumör i vagina och vulva
• Behçets sjukdom

Behandling av herpes genitalis

• Det går inte att behandla bort sjukdomen.
• Däremot kan utbrotten symtomlindras och eventuellt förkortas.
• Vid svårare primärinfektioner kan hjälp med kateter och liknande behöva ges.

Egenbehandling

• Sårhygien, skölja såren försiktigt med kroppstempererat vatten.
• Lokalbedövningssalva kan eventuellt hjälpa.
• Låta bli åtsittande kläder.
• Värktabletter.

Läkemedelsbehandling

• En Cochranerapport från 2016 konkluderar att perorala antivirala medel som aciklovir eller valaciklovir kan minska symtomdurationen vid den första episoden av genital herpes, men dokumentationen är av låg kvalitet.
• Antiviral behandling rekommenderas vid primärutbrott och vid besvärande recidivutbrott.
• Tiden med virusutsöndring samt symtom förkortas, men det ger inte någon dramatisk förkortning.
• Resistensutveckling är mycket ovanligt.
• Vid primärutbrottet rekommenderas valaciklovir eller aciklovir:
  • Valaciclovir-tabletter: 500 mg x 2 i 5–10 dagar
  • Aciklovir-tabletter: 200 mg x 1 x 5 i 5–10 dagar
  • Behandlingen måste påbörjas inom de första 2–3 dagarna efter utbrottet för att ha effekt
  • I praktiken förskriver man dock behandling vid primärutbrott oavsett debuttid

Annan behandling

• Vid recidiv kan behandling ges, men om utbrotten är få och korta hinner medicinering inte ge effekt:
  • Behandling bör initieras inom 48 timmar för att ge effekt
• Vid täta recidiv kan supressionsbehandling dagligen under en period vara aktuellt:
  • Det är aktuellt vid ≥6 skov/år
  • Behandling måste omprövas efter maximalt 12 månader
  • Vid 2 nya recidiv kan supressionsbehandling återupptas
• Vaccinationsutveckling mot HSV-2 har kommit långt men än finns inget vaccin.

Komplikationer

• Under svårare primärutbrott: urinretention, blåspares.
• Psykosociala besvär, dilemmat över att inte veta när man utsöndrar virus.
• Neonatal HSV, särskilt vid primärinfektion tätt inpå förlossningen.
• HSV-2-infektion är associerad med ökad risk för att bli smittad av eller överföra HIV-virus.

Prognos

• Recidiverande utbrott blir ofta mindre besvärande med tiden.
• Vissa får frekventa och smärtsamma recidiv.

Källor

• Groves MJ. Genital herpes: a review. Am Fam Physician. 2016 Jun 1;93(11):928-934.
• Heslop R, Roberts H, Flower D, Jordan V. Interventions for men and women with their first episode of genital herpes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 30;(8):CD010684. PMID: 27575957.
• LeGoff J, Péré H, Bélec L. Diagnosis of genital herpes simplex virus infection in the clinical laboratory published correction appears in Virol J. 2015;12:167. Virol J. 2014;11:83. Published 2014 May 12. doi:10.1186/1743-422X-11-83.