Gonorré

Bakgrund

• Sexuellt överförbar infektion som orsakas av Neisseria gonorrhoeae.

Epidemiologi

• Under 2019 anmäldes 3 245 fall av gonorré motsvarande en incidens av 27 fall per 100 000 invånare:
  • Motsvarar är en ökning med 20 % jämfört med 2018
  • Ökningen sågs hos både män och kvinnor, och i alla åldersgrupper
  • Den största gruppen är män som har sex med män, men den största ökningen var hos kvinnor och heterosexuellt smittade män
• Kön:
  • År 2019 var 73 % av de bekräftade fallen män
• Smitta i Sverige versus utland:
  • År 2009 hade cirka 46 % av de heterosexuellt smittade fått gonorré i Sverige, siffran för 2019 var 68 %
  • Detta tolkas som att en större inhemsk spridning finns
• Anledningar till ökning:
  • Dels finns det troligtvis en större spridning
  • Sedan 2009–2010 finns det kombinationstest klamydia och gonorré, och i samband med det finns det ökat antal upptäckta fall
• Andelen gonorréfall med antibiotikaresistenta gonokocker har ökat kraftigt de senaste åren:
  • Under 2019 utfördes karakterisering och resistensbestämning av 1 035 isolat
  • Cirka 60 % var resistenta mot ciprofloxacin
• Co-infektioner:
  • Det är vanligt att patienten har en samtidig klamydiainfektion
  • Många är HIV- eller hepatitpositiva
  • Speciellt bland män som har smittats utomlands kan gonorré indikera riskbeteende för HIV-infektion

Etiologi och patogenes

• Sprids sexuellt:
  • Kan infektera urinröret, ändtarm, svalg, slida och livmoderhals
  • Smittar via vaginala, anala och orala samlag
  • Sekret smittar, det vill säga fingrar och sexleksaker kan sprida smittan
• Inkubationstid:
  • 2 dagar till 2 veckor för de personer som får symtom

ICD-10

• A54 Gonokockinfektion
  • A54.0 Gonokockinfektion i könsorganen och de nedre urinvägarna utan abscess i periuretrala eller accessoriska körtlar
  • A54.1 Gonokockinfektion i könsorganen och de nedre urinvägarna med abscess i periuretrala och accessoriska körtlar
  • A54.2 Gonokockpelviperitonit och andra gonokockinfektioner i urin- och könsorganen
  • A54.9 Gonokockinfektion, ospecificerad

Anamnes

• Symtom uppstår två till sju dagar efter smitta.
• Omkring hälften får en mukopurulent flytning, obehag i nedre del av abdomen och eventuellt dyspareuni.
• Asymtomatisk infektion:
  • Är ganska vanligt, särskilt vid infektion i svalg eller rektum
  • Även hos kvinnor med genital gonorré kan asymtomatisk smitta förekomma
  • Långvarigt bärarskap förekommer

Kliniska fynd

• Hos kvinnor:
  • Ofta cervicit och ökad fluor
  • Kan förekomma ömhet över uterus och i adnex
  • Salpingit
• Hos män:
  • Rodnad i uretraöppningen och mukopurulent flytning
  • Kan leda till epididymit, prostatit och vesikulit

Utredning av gonorré

• Indikationer för provtagning:
  • Provtagning bör ske tidigast en vecka efter misstänkt exponering
  • Kvinnor:
    • Mukopurulent sekret från cervix eller symtom/tecken på bäckeninfektion
  • Män:
    • Uretral flytning med dysuri eller symtom/tecken på akut epididymit
  • Epidemiologiska indikationer:
    • Smittkontakt eller föräldrar till barn med gonorreisk ögoninfektion
  • Andra indikationer:
    • Efter oskyddat samlag med person från utomnordiskt land. MSM, även i frånvaro av symtom. Ta prov från samtliga aktuella lokaler
    • Kontroll efter behandling
• Provtagning:
  • Antingen metoder för att påvisa DNA/RNA, eller gonorréodling.
  • Provtagningslokaler:
    • Bestäms utifrån den sexuella praktiken
  • Genitalt prov bör tas på alla:
    • Hos män är det den första urinportionen
    • Hos kvinnor är det vaginalprov via pinne, självprovtagning alternativt cervixprov utfört av läkare
    • På vissa labb ska vaginalpinnen tillsättas med första urinportionen
  • Provtagning för klamydia, hiv, syfilis och hepatit B bör också tas

Differentialdiagnoser

• Genital klamydiainfektion
• Ospecifik uretrit

Behandling av gonorré

• På grund av resistensproblem ska behandlingen alltid skötas av en klinik specialiserad på detta.

Läkemedelsbehandling

• OBS! Behandling ska alltid ske via venerolog med tanke på besvärligt resistensläge.
• Resistensproblem:
  • Tidigare har gonorré svarat mycket bra på antibiotika, och varit höggradigt känslig mot flera sorter
  • Numer en höggradig resistens mot i princip alla antibiotika som introduceras
• Kombinationsterapi:
  • Ceftriaxon 250–500 mg intramuskulärt tillsammans med makroliden azitromycin 1–2 g peroralt
• Partner:
  • Säkert smittexponerade behandlas även om odlingen är negativ

Annan behandling

• Smittskyddsanmälan:
  • Ska göras enligt lagen
  • Görs enklast via sminet
  • OBS! Anmälan får inte innehålla uppgifter om den smittades identitet
  • I SmiNet används därför en så kallad rikskod, de fyra första (= födelseåret) och de fyra sista siffrorna i personnumret exempelvis 1998–6216
• Förhållningsregler:
  • Ge både skriftlig och muntlig information redan när misstanke finns
  • Information om sjukdomen och hur den smittar
  • Vid sexuellt umgänge är det lag att informera sin partner samt använda kondom
  • Reglerna gäller tills kontrollprovet är negativt

Komplikationer

• Kvinnor:
  • Bäckeninfektion kan leda till kroniska underlivssmärtor och infertilitet. Ökar också risken för extrauterin graviditet
  • Även lokala komplikationer som lymfangit, bartolinit, periuretral abscess och uretrastriktur
  • Salpingit kan leda till infertilitet
• Män:
  • Infektion av parauretrala körtlar, epididymit, prostatit och vesikulit
  • Kan leda till infertilitet
• Båda könen:
  • Konjunktivit, disseminerad gonorreisk infektion (bakterimi, led- och hudpåverkan) och andra organmanifestationer

Prognos

• Bakterimi kan ge långvarig artrit i stora leder.
• Numer är behandlingen komplicerad på grund av bred resistens och huruvida utläkning kan ske eller inte framgent är osäkert.

Källor

• Folkhälsomyndigheten. Årsrapporter, Gonorré 2019. Hämtad 2020-08-14
• Smittskyddsläkarföreningen. Smittskyddsläkarnas smittskyddsblad om gonorré. Publicerad 2020-01-29. Hämtad 2020-08-14.