Gasgangrän

Bakgrund

• Gasgangrän, gasbrand, klostridiemyonekros:
  • Snabb, progressiv och destruktiv infektion i skelettmuskulatur och omkringliggande mjukdelsvävnad

Epidemiologi

• Sällsynt tillstånd.

Etiologi och patogenes

• Klostridier:
  • Grampositiva stavar, sporbildande, anaeroba
  • Påvisas i jord, ruttnande plantor och i tarmflora
• Patogenes:
  • Traumatisk:
    • Inokulerad från miljön, exempelvis från jord, ofta vid djup skada
    • Clostridium perfringens är vanligast
  • Spontant:
    • Fekalflora som når muskulatur via blodbanan
    • Koloncancer ökar risken – Clostridium septicum är vanligast
  • Toxiner:
    • Patogenesen vid klostridieinfektioner beror till stor del av  toxinproduktion
• Inkubationstid:
  • Oftast 1–3 dagar
  • Ibland endast minuter eller några få timmar
• Kliniska presentationsformer:
  • Sårkontaminering utan infektionstecken
  • Flegmone/cellulit:
    • Avgränsad mjukdelsinfektion, ofta associerat till sårkontaminering eller kirurgi
    • Gasproduktion från infektionsstället till omkringliggande vävnad
  • Myonekros:
    • Snabb, progressiv och destruktiv infektion i skelettmuskulatur

ICD-10

• A48.0 Gasgangrän

Anamnes

• Plötsligt uppträdande svår smärta och ödem i område med trauma eller sårinfektion.

Kliniska fynd

• Krepitationer i vävnaden.
• Brunt till blodfärgat vattnigt vätska från sår.
• Missfärgad hud.
• Systemiskt påverkad patient med hypotoni.

Utredning av gasgangrän

• Anatomisk diagnostik:
  • Devitaliserad vävnadsnekros vid kirurgisk exploration
  • Ingen kontraktionsförmåga i muskulatur
• Radiologisk diagnostik:
  • Gas i vävnad vid röntgen, DT eller MRT:
    • Kan ge information om infektionens utbredning men får inte fördröja operation
• Mikrobiologisk diagnostik:
  • Grampositiva stavar i utstryk av exsudat, biopsi eller blododling

Differentialdiagnoser

• Enterobacter, Escherichia och blandade anaeroba infektioner, däribland infektioner med Bacteroides och peptostreptokocker.

Behandling av gasgangrän

• Vid klinisk misstanke om gasgangrän krävs omedelbar transport till akutsjukhus och telefonkontakt med akutmottagningen.
• Multidisciplinärt tillvägagångssätt med infektionsläkare, kirurg, mikrobiolog och narkosläkare eftersträvas.

Läkemedelsbehandling

• Initialt antibiotikabehandling med bred täckning:
  • Imipenem 1 g x 3–4 intravenöst (starta med en bolusdos på 1 g och därefter ny dos ett par timmar senare för att få upp koncentrationen) + klindamycin 150 mg/ml, 4 ml x 4 intravenöst.
  • Vid septisk chock övervägs även engångsdos, gentamicin (5- )7 mg/kg intravenöst.

Annan behandling

• Intensivvårdsbehandling:
  • Intravenös vätska
  • Respirator
  • Övervakning
• Kirurgi:
  • Liberal kirurgisk exploration
  • Radikal excision av all drabbad vävnad
  • Ofta behövs upprepade ingrepp
• Hyperbar syrgasbehandling:
  • Kan begränsa infektionen och den toxinmedierade skadan1
• Högdos immunglobuliner:
  • Används på de flesta sjukhus
  • Effekt är inte bevisad i randomiserade studier
  • Neutraliserar cirkulerande toxinkomponenter
  • Tetanusprofylax

Komplikationer

• Toxiskt delirium.
• Septisk chock.
• Muskelnekros.
• njursvikt.

Prognos

• Traumatiskt gasgangrän:
  • Mortaliteten är 50 %
  • Tid till kirurgi och antibiotikabehandling är av betydelse
  • Lokalisation:
    • Excision är lättare på extremiteter än övriga lokalisationer
• Spontant gasgangrän:
  • Mortaliteten är 70–100 %

Källor

• Vinh DC, Embil JM. Rapidly progressive soft tissue infections. Lancet Infect Dis 2005; 5: 51. pmid:16048719
• Linsberg Å, Wide D. Bakteriemi med C perfringens – ovanligt men livshotande tillstånd. Lakartidningen.se 2019-01-07
• Region Stockholm. Akut internmedicin. Behandlingsprogram 2019
• Stevens DL, Aldape MJ, Bryant AE. Life-threatening clostridial infections. Anaerobe. 2012 Apr;18(2):254-9.