Difteri

Bakgrund

• Akut infektion som beror på Corynebacterium diphtheriae, en grampositiv bakterie (stav) som kan producera toxin.
• Vanligen angrips slemhinnor i luftvägarna men alla kroppens slemhinnor kan drabbas. Det kan också leda till sår i huden.
• Kallas även krupp och är det som är "äkta" krupp.

Epidemiologi

• Sverige:
  
  • Allmän vaccination har erbjudits sedan 1930-talet. Därefter har inga nya epidemier skett och endast ett fåtal fall av sjukdomen har registrerats
  • I Sverige har 20 fall anmälts under åren 2018–2023.
• Globalt:
  • Den globala vaccinationsgraden bland barn är 84 %
  • Epidemier förekommer fortfarande i vissa områden i världen där hög vaccinationsgrad inte upprätthålls, exempelvis på grund av oroligheter eller problem med infrastruktur

Etiologi och patogenes

• Bakterien finns bara hos människor och sprids i huvudsak med sekretion från luftvägarna som droppsmitta.
• Närkontakt krävs som regel för smitta:
  • Smittan överförs genom att kyssas och dricka från samma flaska och liknande, men kan även överföras via hosta och nysningar
• Bakterierna koloniserar slemhinnor, oftast i svalg och övre luftvägar men också i bronker och eventuella sår i huden.
• Organismen producerar exotoxin som kan orsaka myokardit och neuropati.

ICD-10

• A36 Difteri

Anamnes

• Inkubationstiden är vanligtvis 2–5 dagar.
• Nasal, laryngeal, faryngeal eller kutan form av difteri kan förekomma.
• Faryngeal difteri är den vanligaste formen, i typfallet förekommer klibbiga grå membran på tonsiller och i farynx:
  • Halsont, feber, förstorade lymfkörtlar, sjukdomskänsla och trötthet
  • Membran och svullnad kan leda till att luftvägarna täpps igen med kraftig stridor och eventuellt cyanos – det är detta som kallas "äkta krupp"
• Myokardit på grund av toxineffekt:
  • Kan kompliceras av arytmier och hjärtsvikt
  • Kan komma några veckor efter halsinfektionen
• Neuropati på grund av toxineffekt:
  • Vanligtvis först i hjärnnerver, ger diplopi, tal- och sväljbesvär
  • Kan komma först flera veckor efter symtomstarten
• Huddifteri visar sig oftast som kroniska sår.

Kliniska fynd

• Vid inspektion i svalget kan man finna de typiska, klibbiga, gulvita eller grå membranen som täcker tonsillerna eller svalget, men även i näsan, struphuvudet och luftstrupen.
• Lymfadenit på halsen och allmänsymtom.
• Membranen sitter fast – om man försöker ta bort dem uppstår blödning.

Utredning av difteri

• Diagnosen kan bekräftas med odling av prov från svalg, näsa eller hudsår.

Differentialdiagnoser

• Streptokockhalsfluss.
• Mononukleos.
• Infektion med adenovirus eller herpes simplex.
• Vincents angina: tonsillit med sårbildning och gulbrun beläggning (inte streptokocker).

Behandling av difteri

• Vid misstanke om difteri i luftvägarna ska patienten läggas in på sjukhus för övervakning och behandling.
• Behandling med antibiotika, boosterdos med vaccin och eventuellt antitoxin.
• Ren huddifteri kan behandlas polikliniskt, men med isolering.

Läkemedelsbehandling

• Antibiotika:
  • Erytromycin rekommenderas i normalfallet, men även penicillin är effektivt
  • Behandling ges intravenöst, intramuskulärt eller peroralt
• Antitoxin (från hästserum):
  • Kan bli aktuellt i svåra fall
  • Måste ges snabbt/tidigt då det bara har effekt mot cirkulerande toxin

Annan behandling

• Borttagning av membran vid direkt laryngoskopi eller bronkoskopi kan vara nödvändigt för att förebygga eller behandla luftvägsobstruktion.
• Patienter med difteri i luftvägarna bör monitoreras med upprepade EKG:n och hjärtenzymer för att bedöma graden av myokardit.  Även neurologiskt status bör följas. 

Förebyggande åtgärder

• Vaccinering mot difteri ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet:
  • Ges vid 3, 5 och 12 månaders ålder, samt vid 5 års ålder och i årskurs 8–9 i olika kombinationsvaccin
• I vuxen ålder rekommenderas personer som är grundvaccinerade enligt ovan kombinationsvaccin mot difteri och stelkramp med reducerad antigenhalt (påfyllnadsdos) vart 20:e år.
• Vid grundimmunisering av vuxna rekommenderas fulldosvacciner mot difteri och stelkramp. Vaccinationen ges vid 3 tillfällen:
  • De 2 första injektionerna ges med 1–2 månaders mellanrum med en 3:e injektion efter 6–12 månader
  • Därefter föreligger skydd i åtminstone 10 år,  då en påfyllnadsdos med reducerad antigenhalt bör ges

Anmälningsplikt

• Difteri definieras som en allmänfarlig smittsam sjukdom:
  • Anmälningsplikt vid fall där den kliniska bilden är förenlig med difteriinfektion i luftvägar eller hud, eller vid påvisning av Corynebacterium diphtheriae eller C. ulcerans
• Anmälan görs till smittskyddsläkaren i regionen samt till Folkhälsomyndigheten.

Komplikationer

• Luftvägsobstruktion.
• Myokardit och neuropati.

Prognos

• God prognos vid tidig behandling och tillgång till modern intensivvård.
• På 1940–1950-talen var mortaliteten i genomsnitt 7 %.

Källor

• Difteri – sjukdomsstatistik. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2024-04-26. www.folkhalsomyndigheten.se
• Diphtheria, WHO. Hämtad 2024-04-26 www.who.int
• Truelove SA, Keegan LT, Moss WJ et al. Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clin Infect Dis. 2020 Jun 24;71(1):89-97. doi: 10.1093/cid/ciz808. PMID: 31425581 PubMed
• Sjukdomsinformation om difteri. Folkhälsomyndigheten. Hämtad 2024-04-26 www.folkhalsomyndigheten.se
• Barroso FP, Pegram S. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of diphtheria, last updated Jun 22, 2023. www.uptodate.com
• Socialstyrelsen. Rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp. www.folkhalsomyndigheten.se