Covid-19

Bakgrund

• Covid-19 står för Corona virus disease 2019:
  • Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2), som är namnet på den nyast upptäckta varianten av coronavirus (upptäcktes 2019)
• Sjukdom med brett spektrum som kan ge förkylning till allvarlig andningssvikt.

Epidemiologi

• I Sverige finns sammanlagt cirka 2 700 000 bekräftade fall och närmare 25 000 avlidna med covid-19 från sjukdomens start 2019 till augusti 2023. Se världskarta med förekomst, WHO.

Etiologi och patogenes

Smittvägar

• Inhalationssmitta:
  • Dominerar som smittväg
  • Vanligast på korta avstånd, 1–2 meter
  • Inhalationssmitta på längre avstånd är kopplat till dålig ventilation, trängsel, långa exponeringstider eller ökad utsöndring från mycket smittsam person
• Droppsmitta:
  • Framförallt vid hosta och nysning
  • Har liten betydelse för smitta mellan personer vid covid-19
• Kontaktsmitta:
  • Överföring mellan personer via sekret till ögon, näsa eller mun, antingen direkt eller indirekt (via föremål)
• Djur:
  • Risken för att djur sprider covid-19 till människor är låg, men kan ske vid nära kontakt

Olika allvarlighetsgrader vid covid-19

• Asymtomatisk covid-19:
  • Bekräftad akut infektion utan symtom
• Lindrig covid-19:
  • Lindrig infektion utan allmänpåverkan eller syrgasbehov
• Måttlig covid-19:
  • Infektion med måttlig allmänpåverkan och lindrig pneumonit utan syrgasbehov i vila
• Svår covid-19:
  • Infektion med uttalad allmänpåverkan och/eller syrgasbehov eller >50 % utbredning av lunginfiltrat, kräver sjukhusvård:
    • Tilltagande andningsbesvär börjar vanligen dag 7–10 efter symtomdebut. Då finns ofta även bilddiagnostiska förändringar på lungorna
    • Förhöjd risk för venös och arteriell tromboembolism¹
• Kritisk covid-19:
  • Infektion med svår andningssvikt, cirkulatorisk chock eller multiorgansvikt, kräver intensivvård

Riskfaktorer för allvarligt förlopp vid covid-19

• • Hög ålder
  • Immunsuppression
  • Ovaccinerad/ej fullvaccinerad
  • Kronisk njursvikt
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Dåligt reglerad diabetes
  • Kraftig övervikt
  • Kronisk lungsjukdom
  • Neurologisk sjukdom

ICD-10

• U07.1 Covid-19, virus påvisat
• U07.2 Covid-19, virus ej påvisat
• Z86.1A Covid-19 i den egna sjukhistorien (tillstånd som klassificeras under U07.1-U07.2)

Anamnes

• Inkubationstiden är i genomsnitt 3–4 dagar, men kan variera mellan 2–10 dagar.
• Vanligaste symtomen vid lindrig sjukdom är övre luftvägssymtom med halsont, hosta, feber, huvudvärk, muskel- och ledvärk, trötthet och förlust av lukt- och smaksinne.
• Tilltagande andningsbesvär kan komma efter 7–10 dagar och vara tecken på allvarlig sjukdom.
• I sällsynta fall utvecklas MIS-C hos barn.

Kliniska fynd

• Kliniska fynd kan saknas.
• Feber:
  • Saknas hos många
• Milda luftvägssymtom:
  • Hosta, lättare dyspné
• Dyspné:
  • Särskilt hos äldre kan tyst hypoxi inträffa utan föregående dyspné
• Allmäntillstånd:
  • Sjukdomskänsla, nedsatt allmäntillstånd
• Pneumoni:
  • Lindrig till svår pneumoni kan ses
  • Nedsatt syrgassaturation 
  • Ofta hörs avvikande lungljud vid auskultation, torra rassel är ofta beskrivet
• ARDS, sepsis, septisk chock:
  • Lågt blodtryck
  • Påverkat allmäntillstånd

Kliniska tester på lungpåverkan

• Syrgassaturationen kan vara normal i vila, samtidigt som patienten får uttalad hypoxi redan vid lättare ansträngning.
• The Centre for Evidence-Based Medicine (Oxford) har gått igenom olika alternativ och föreslår två olika strategier för ansträngningstest:
  • Vid bägge test bör patienten saturera sig >96 % i vila för att testet ska genomföras. Dessutom ska en godkänd pulsoximeter användas, alltså inte mobilappar eller dylikt
  • 1-minut sittande till stående (1-minute sit-to-stand test):
    • Patienten växlar mellan sittande och stående så många gånger som möjligt under en minut
  • 40-stegstestet (gångtest):
    • Patienten tar 40 steg på plan mark
  • Uvärdering: 
    • Syrgassaturation som sjunker ≥3 % är ett alarmerande tecken
    • Syrgassaturation som inte sjunker ≥3 % är inte ett lugnande tecken

Utredning av covid-19

Mikrobiologisk diagnostik

• I första hand rekommenderas PCR från nasofarynx:
  • Påvisar virusets RNA och har hög specificitet och sensitivitet
  • Ibland anges Ct-värde; lågt Ct-värde talar för hög virusnivå
  • Sent i sjukdomsförloppet kan viruset inte alltid detekteras i övre luftvägar och då rekommenderas kompletterande prov från nedre luftvägar
  • Om man varit positiv på PCR de senaste 6 månaderna går PCR-testets aktualitet inte säkert att bedöma
• Antigentester har lägre sensitivitet än PCR, men kan vara lämpliga i vissa situationer:
  • Ett positivt antigentest bekräftar diagnos, men ett negativt test utesluter inte diagnos
• Serologi kan användas i vissa fall:
  • Identifierar patienter som inte svarat på vaccinering
  • Kan identifiera covid-19 hos ovaccinerad patient som är i tidig virusreplikativ fas

Övrig provtagning

• Vid svår covid-19 kan följande provtagning vara aktuell, beroende på symtom:
  • Arteriell/venös blodgas
  • Blodstatus inkluderande differentialräkning
  • S-alb, S-Na, S-K, kreatinin
  • LD, ALAT, ALP, bilirubin
  • PK (INR), D-dimer
  • CRP, ferritin, IL-6, prokalcitonin
  • Troponin T/I, NT-proBNP/BNP

Bilddiagnostik

• Lungröntgen och DT-undersökning visar ofta bild som vid viral pneumoni.

Behandling av covid-19

Lindrig covid-19 – inte allmänpåverkan eller syrgasbehov

• Vid lindrig covid-19 utan riskfaktorer för att utveckla svår sjukdom behövs ingen läkemedelsbehandling mot covid-19.
• Vid lindrig covid-19 (utan allmänpåverkan eller syrgasbehov), men med riskfaktorer för att utveckla svår sjukdom rekommenderas antiviral behandling:
  • Tablett Paxlovid^® i 5 dagar (nirmatrelvir 150 mg 2x2 i kombination med ritonavir 100mg 1x2):
    • Obs! interaktionsrisk med andra läkemedel
    • Bör ges inom 5 dagar från symtomdebut
  • Infusion remdesivir är ett alternativ till Paxlovid^®:
    • Ges under 3 dagar; 200 mg intravenöst dag 1 och därefter 100 mg intravenöst dagligen i 2 dagar
    • Bör ges inom 7 dagar från symtomdebut
• Riskfaktorer för att utveckla svår sjukdom:
  • Hög ålder
  • Betydande immunsuppression:
    • Organtransplantation
    • Stamcellstransplantation
    • Hematologisk malignitet
    • Primär immunbrist
    • Behandling med läkemedel som orsakar långvarig B-cellspåverkan
    • Aktiv cancerbehandling
  • Multipla riskfaktorer:
    • Dåligt reglerad diabetes
    • Allvarlig hjärt-, lung-, njur- eller leversjukdom
    • BMI>35
    • Cancersjukdomar under behandling
    • Neurologisk eller psykiatrisk sjukdom med betydande funktionshämning
    • Downs syndrom
• I Infektionsläkarföreningens nationella vårdprogram för covid-19 finns en tabell på sid. 21 som stöd för bedömning om tidig antiviral behandling bör sättas in eller inte hos immunfriska personer.

Svår covid-19 – hypoxi, syrgaskrävande

• Syrgasbehandling rekommenderas vid saturationsnivå <93 %:
  • Målsaturation är 92–96 % hos lungfriska och 88–92 % hos patienter med underliggande lungsjukdom
• Trombosprofylax:
  • I första hand lågmolekylärt heparin (LMWH) subkutant, sedvanlig profylaxdos
  • Patient med lindrig/måttlig hypoxi som står på NOAK kan fortsätta med NOAK istället för att ta LMWH
• Om <7 dagar från symtomdebut eller lågt Ct-värde (hög virusnivå) ges antiviralbehandling:
  • Infusion remdesivir:
    • Ges under 5 dagar; 200 mg intravenöst dag 1 och därefter 100 mg intravenöst dagligen i 4 dagar
  • Tablett Paxlovid^® är ett alternativ till infusion remdesivir:
    • Tablett Paxlovid^® i 5 dagar (nirmatrelvir 150 mg 2x2 i kombination med ritonavir 100mg 1x2)
    • Obs! interaktionsrisk med andra läkemedel
• Om inflammationsfas, det vill säga pneumonit och tecken på allvarlig inflammation som lungförändringar och stegrade akutfasreaktanter (CRP, ferritin, neutrofil/lymfocytkvot), oftast >7 dagar efter symtomdebut:
  • Dexametason 6 mg 1x1 i upp till 10 dagar i tablettform eller intravenöst, alternativt betametason 6 mg 1x1
  • Vid tecken på allvarlig andningssvikt övervägs dessutom tillägg av immunsuppressiva läkemedel:
    • I första hand baricitinib 4 mg x 1 upp till 14 dagar
    • I andra hand tocilizumab 8 mg/kg; upp till 800 mg som engångsdos
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Infektionsläkarföreningens nationella vårdprogram för covid-19.

Förebyggande åtgärder

• Skyddsåtgärder patient:
  • Förhållningsregler vid covid-19 är borttagna sedan 31 mars 2022, men skyddsplikten enligt smittskyddslagen gäller, vilket innebär att patienten ska stanna hemma och inte ha nära kontakt med andra under smittsamhetsperioden
  • Smittsamhetsperiod:
    • Smittsamheten är för de flesta låg om ≥5 dagar har gått sedan symtomdebut (eller provtagningsdag vid symtomfri infektion) och om det är >1 dygns feberfrihet och påtaglig allmän förbättring
    • För boende på SÄBO eller sjukhusvårdade personer uppskattas smittsamheten vara låg om ≥7 dagar har gått sedan symtomdebut (eller provtagningsdag vid symtomfri infektion) och om det är >1 dygns feberfrihet och påtaglig allmän/klinisk förbättring
    • För sjukhusvårdade på grund av covid-19 med svårare sjukdomsbild och för immunsupprimerade görs individuell bedömning av smittsamhet, men som regel uppskattas smittsamheten vara låg om ≥14 dagar har gått sedan symtomdebut (eller provtagningsdag vid symtomfri infektion) och om det är >1 dygns feberfrihet och stabil klinisk förbättring
• Skyddsåtgärder vårdpersonal enligt SILFs Nationella vårdprogram:
  • Basala hygienrutiner för att förhindra att smitta sig själv och andra
  • Personlig skyddsutrustning med andningsskydd FFP2/FFP3 eller kirurgiskt munskydd vid arbete med patient med misstänkt eller verifierad smittsam covid-19
  • Visir som täcker hela ansiktet ned till hakan alternativt skyddsglasögon vid vård av patient med misstänkt eller verifierad smittsam covid-19
• Vaccin:
  • Vaccination mot covid-19 skyddar mot allvarlig sjukdom och död
  • Påfyllnadsdoser av vaccin mot covid-19 rekommenderas för vissa grupper:
  • Se Rekommendationer för vaccination mot covid-19,  Folkhälsomyndigheten för detaljerad beskrivning av vaccinationsrekommendation i olika åldrar

Komplikationer

• Sekundär bakteriell infektion av luftvägarna.
• Svår pneumoni.
• Tromboembolism.
• Blödning.
• Sepsis.
• Chock.
• ARDS.
• Hjärtinfarkt.
• Stroke.
• MIS-C:
• Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom:
  • Utvecklas i sällsynta fall vid covid-19, framförallt hos barn
  • Vanligare vid de tidigare varianterna jämfört med omikron
  • Symtomspektrum med hög feber (>3 dagar), hudutslag, buksmärta, diarré, konjunktival rodnad och myokardpåverkan med cirkulationssvikt. Påminner om septisk chock och Kawasakis sjukdom
• Postcovid, långtidscovid:
  • Kvarstående symtom efter flera veckor som långvariga lungfunktionsrelaterade besvär, andningsbesvär, luktbortfall, hjärntrötthet och kognitiv nedsättning
• Död.

Prognos

• Vaccinering minskar risken för allvarlig sjukdom och död. 
• Prognosen varierar från ett helt asymtomatiskt förlopp till död. Se även Riskfaktorer för allvarligt förlopp vid covid-19 längre upp i texten.

Källor

• SILF, Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19, version 5.0 mars 2023
• Smittskyddsblad, covid-19. Smittskyddsläkareföreningen, hämtad 2023-08-23
• The Centre for Evidence-Based Medicine. What is the efficacy and safety of rapid exercise tests for exertional desaturation in covid-19? April 21, 2020. Hämtad 2023-08-23
• Skydda dig själv och andra – rekommendationer om covid-19. Folkhälsomyndigheten, hämtad 2023-08-23