Borrelia (lyme borrelios)

Definition

Infektionssjukdom orsakad av bakterier tillhörande Borrelia burgdorferi sensu lato-komplexet.

Indelning

Infektionen engagerar vanligen hud, nervsystem eller leder, men kan i ovanliga fall även ge symtom från andra organ såsom hjärtmuskel eller ögon. Asymtomatisk serokonversion är vanligt förekommande.

Tidigare har man ofta delat in lyme borrelios (LB) i tre stadier: I) tidig lokaliserad infektion, II) tidig disseminerad infektion, III) sen disseminerad infektion (symtom som pågått minst sex månader när diagnosen ställs). Dock har man börjat gå ifrån denna indelning eftersom det kan förekomma överlapp mellan de olika stadierna och eftersom alla patienter inte utvecklar alla sjukdomsstadier.

Bakgrund och epidemiologi

Lyme borrelios är den vanligaste vektorburna infektionen på norra halvklotet. Den orsakas av bakterier tillhörande B. burgdorferi sensu lato (s.l.)-komplexet som kan överföras till djur och människor via fästingbett. Mindre gnagare och fåglar är reservoarer för Borrelia-bakterier och det är när fästingen suger blod från dessa som bakterierna tas upp. Fästingen har tre aktiva levnadsstadier där den behöver inta ett blodmål för att kunna gå vidare i sin utveckling, och det är genom dessa som smittämnen kan överföras. 

Fästingar förekommer generellt i hela södra och mellersta Sverige samt i sjunkande densitet upp längs norrlandskusten. Prevalensen av B. burgdorferi s.l. i fästingar varierar mellan olika geografiska områden, men enligt en svensk studie på fästingar som bitit människor var den genomsnittliga prevalensen 19 procent. Trots att B. burgdorferi s.l. således är vanligt förekommande bland fästingarna så har forskningen visat att risken att bli sjuk i lyme borrelios efter ett fästingbett endast är cirka två procent.

Prevalens

Seroprevalensen (det vill säga antal individer med antikroppar mot Borrelia-bakterier som tecken på en aktuell eller tidigare genomgången infektion) varierar mellan olika områden men är runt fem till tio procent i södra och mellersta Sverige.

Incidens

69/100 000 invånare/år enligt en studie från södra Sverige i början 1990-talet. Läkemedelsverket uppskattar att det ställs mellan 5 000 och 10 000 LB-diagnoser i Sverige årligen. Infektionen är i dagsläget inte anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

Olika kliniska manifestationer av lyme borrelios har beskrivits i den medicinska litteraturen ända sedan 1800-talet, men det var inte förrän 1982 som B. burgdorferi identifierades som den bakomliggande orsaken till LB. Upptäckten föregicks av en utredning av ett utbrott av epidemisk artrit kopplat till fästingbett i staden Old Lyme i Connecticut, USA – därav namnet lyme disease (i Nordamerika) och lyme borrelios (den allmänna benämningen på sjukdomen i Europa).

Etiologi och patogenes

Lyme borrelios orsakas av Gram-negativa spiroketer tillhörande B. burgdorferi s.l.-komplexet som innefattar ett 20-tal olika arter. Av dessa är tre arter allmänt erkända som humanpatogener; B. afzelii, B. garinii, och B. burgdorferi sensu stricto (s.s.), men sjukdomsfall associerade med några av de övriga arterna har också beskrivits.

De humanpatogena Borrelia-bakterierna företer en viss (dock inte hundraprocentig) organostropism; B. afzelii är framförallt associerad med hudmanifestationer, B. garinii med neurologiska symtom och B. burgdorferi s.s. med muskuloskeletalt engagemang. Skillnader avseende förekomst av olika Borrelia-arter och kliniska manifestationer mellan borreliainfektioner i Europa och Nordamerika innebär att information baserad på nordamerikanska patientmaterial med borreliainfektion inte är fullt ut tillämpbar för LB i Sverige. Bland de svenska fästingarna som bär på Borrelia-bakterier är B. afzelii (50 procent) och B. garinii (20 procent) vanligast.

Borrelia-bakterierna inokuleras i huden i samband med fästingbettet, men fästingen behöver suga blod i 24-48 timmar för att överföring ska kunna ske. Detta innebär att tidigt avlägsnande av en bitande fästing utgör ett gott skydd mot infektionen. Från bettstället kan bakterierna spridas lokalt i huden samt via blodbanan och sannolikt även längs med nerver. De underliggande mekanismerna som avgör varför en del individer blir sjuka medan andra endast utvecklar en asymtomatisk serokonversion är till största delen okända. Varierande virulens och invasivitet hos olika Borrelia-stammar är en tänkbar förklaring, men det finns även studier som tyder på att interindividuella skillnader i immunförsvaret har betydelse.

Klinik

För att diagnosen lyme borrelios ska övervägas bör patienten ha varit exponerad för risken att få ett fästingbett. Däremot är det inte nödvändigt att ha noterat ett faktiskt fästingbett, eftersom många av betten passerar obemärkta.

Dermatoborrelios

Erythema migrans (EM): Erythema migrans är den absolut vanligaste formen av lyme borrelios och utgör drygt 75 procent av alla fall. EM börjar typiskt en till fyra veckor efter fästingbettet som en homogen ljusröd eller blåröd rodnad som successivt tilltar i storlek och efter en tid klarnar upp centralt och antar en ringform (se bild här). EM med mer homogent utseende förekommer också. Rodnaden kan vara ackompanjerad av lokala symtom som klåda och sveda, och allmänna symtom som trötthet, huvudvärk och migrerande artralgi. Vid hudrodnad som uppstår efter fästingbett och som överstiger fem centimeter i diameter bör erythema migrans misstänkas varpå antibiotikabehandling rekommenderas. Multipla EM är tecken på en disseminerad infektion.

Borrelialymfocytom

Borrelialymfocytom bör misstänkas hos patienter med en solitär nodulär, blåröd uppdrivning i huden, framförallt om den är lokaliserad till örsnibb, mamill eller skrotum. Lymfoctyom är något vanligare hos barn än hos vuxna.

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA)

ACA är i regel en blåröd missfärgning av huden och utvecklas långsamt under loppet av månader och år. Ofta förekommer även svullnad och perifer neuropati i området. Så småningom utvecklas hudatrofi. Den vanligaste lokalisationen är fötter och underben, men ACA kan även förekomma på händer, underarmar och armbågar.

Neuroborrelios

Vid neuroborrelios (NB) är subakut meningit, sensorisk och/eller motorisk radikulit och besvärliga neuralgiska smärtor typiska symtom. Meningitsymtomen yttrar sig som huvudvärk och nackvärk. Radikulitsymtomen utgörs ofta av perifer facialispares, men kan också efterlikna till exempel lumbago-ischias, gallstenssmärtor, gastrit eller ”musarm”. Smärtorna beskrivs ofta som mest intensiva nattetid och är svårbehandlade med vanliga analgetika. NB har inte i alla fall föregåtts av något EM, och det är vanligt att man inte noterat något fästingbett. Vid oklar svår subakut smärta under sommar och höst bör neuroborrelios (vara en differentialdiagnos och utredning med lumbalpunktion övervägas.

Muskuloskeletal borrelio

Borreliaartrit: Borreliaartrit uppkommer två veckor till sex månader efter fästingbettet och utgörs av en mono- eller oligoartrit som engagerar större leder, vanligen en knäled. Ibland kan axelled, armbåge, höftled eller fotled drabbas. Lederna blir svullna och värmeökade men i regel förekommer endast måttlig rodnad och smärta.

Borreliakardit

Den rapporterade relativa frekvensen av borreliakardit är under 1 procent i Europa. Symtomen, oftast retledningsrubbningar som AV-block I-III, debuterar i regel inom 2 månader efter fästingbettet och kan vara associerade med samtidigt erythema migrans eller neuroborrelios.

Diagnostik och undersökning

EM

Diagnosen ställs utifrån den kliniska bilden (se ovan). Serologi är inte indicerat eftersom mindre än 50 procent av patienterna har utvecklat antikroppar.

Borrelialymfocytom

I regel är detta också en klinisk diagnos, men serologi kan användas i osäkra fall (cirka 70 procent har IgG i serum).

ACA

Serologi (100 procent av patienterna med ACA har IgG i serum). I de fall serologin är svårtolkad, exempelvis på grund av tidigare genomgången LB) kan en hudbiopsi för histologi och/eller Borrelia-specifik PCR-analys vara av värde.

NB

För diagnosen krävs samtidig analys av Borrelia-specifika antikroppar i cerebrospinalvätska och serum (cirka 15-20 procent utvecklar antikroppar i cerebrospinalvätska först).
Cerebrospinalvätskan bör även analyseras avseende celltal och albuminkvot. I särskilda fall, t ex vid mycket kort symtomduration, kan analys av kemokinet CXCL13 i cerebrospinalvätskan vara av värde.

Borreliaartrit

Serologi (100 procent av patienterna har IgG-antikroppar i serum). Ledpunktion bör göras då det är viktigt att utesluta annan bakteriell genes. Borrelia-specifik PCR på ledvätska eller synovialbiopsi kan utföras i oklara fall (t ex då serologin är svårtolkad på grund av tidigare genomgången borreliainfektion).

Borreliakardit

Serologi. EKG med retledningsrubbningar (typiskt AV-block I-III) där andra rimliga orsaker är uteslutna.

Differentialdiagnoser

EM

Bettreaktion (försvinner i regel inom en vecka), erysipelas, svampdermatos.

Borrelialymfocytom

Malignitet, erysipelas.

ACA

Cirkulatorisk insufficiens.

NB

Viral meningit, Bells pares, lumbago-ischias, andra smärttillstånd.

Borreliaartrit

Annan bakteriell artrit, reaktiv artrit.

 

Behandling: (baserat på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2009)

EM: erythema migrans.
ACA: acrodermatitis chronica atrophicans.
NB: neuroborrelios.
Pc: penicillin.
PcV: phenoxymethylpenicillin.
IV: intravenöst.
* inte under 2:a eller 3:e trimestern.
¤ inte under 1:a trimestern.

 Vid facialispares bör patienten bedömas av ÖNH-specialist och eventuellt också av ögonläkare.

Prognos

Prognosen är i allmänhet mycket god efter adekvat antibiotikabehandling enligt ovan. Radikulitsmärtor avtar markant inom några dygn efter behandlingsstart och parallellt sker successiv förbättring av andra symtom inklusive pareser. Viss progress av facialispareser kan förekomma under de första behandlingsdagarna men ska inte betraktas som tecken på sviktande behandling. Vid utebliven behandlingseffekt efter en vecka ska annan diagnos övervägas. Det kan dock ta veckor till månader innan patienten känner sig helt återställd efter en NB, men successiv förbättring fortgår även efter antibiotikabehandlingens slut. En del patienter kan behöva kontakt med sjukgymnast eller rehabiliteringsmedicinsk klinik. Efter behandling av ACA går missfärgning av huden i regress, medan eventuell hudatrofi består. Patienter med borreliaartrit tillfrisknar i regel inom några månader, men ett fåtal (mindre än 10 procent) får ett mer långdraget förlopp där det kan bli aktuellt att behandla med anti-inflammatoriska preparat. Dessa patienter bör handläggas i samråd med specialist på området.

Under konvalescentfasen besväras en del patienter av symtom såsom trötthet, muskelvärk och diffus ledvärk. Dessa symtom brukar i allmänhet avklinga successivt, men om de kvarstår längre än sex månader bör patienten genomgå en noggrann klinisk undersökning för att utesluta andra orsaker till symtomen alternativt en ny borreliainfektion.

Upprepad och långvarig antibiotikabehandling av patienter med restsymtom i form av trötthet, kognitiv funktionsnedsättning, led- och muskelvärk efter genomgången adekvat behandling har inte visat någon bestående effekt men innebär ökad risk för allvarliga biverkningar.

Särskilda och/eller förebyggande råd

I dagsläget finns inget vaccin mot LB.

Vid fästingbett bör fästingen avlägsnas snarast med hjälp av pincett eller särskild fästingborttagare. Bettområdet tvättas därefter med desinfektionsmedel och bör hållas under uppsikt under den närmaste månaden. Om en rodnad på 5 cm eller mer skulle uppstå bör man söka vård för bedömning. Profylaktisk antibiotikabehandling av fästingbett utan rodnad ska dock inte ges eftersom risken att bli sjuk i borrelios efter ett fästingbett endast är cirka två procent.

Då man vistas i fästingrika områden kan man använda kläder som sluter tätt kring vrister och handleder. Myggmedel innehållande N,N-diethyl-3metylbenzamide (DEET) har viss repellerande effekt. Inspektera huden dagligen. Fästingrepellerande medel på husdjur samt klippning av högt gräs och sly minskar fästingexpositionen.

Övrigt

Serologisk provtagning avseende borrelios är inte indicerat vid:

• Fästingbett/fästingexponering utan symtom eller kliniska tecken förenliga med borrelios.
• Erythema migrans: diagnosen ställs i första hand kliniskt, serologin är negativ hos cirka 50 procent.
• Diffusa besvär såsom långvarig trötthet: det prediktiva värdet av serologi är alltför lågt.
• Behandlingskontroll: antikroppsnivåerna kvarstår oftast flera år efter utläkt infektion.

Vidare information

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation

SBU:s rapport om behandlingstid vid borreliainfektion

Laboratoriediagnostik av borreliainfektion

Lyme borrelios hos gravida

Europeiska falldefinitioner

Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, Kristoferitsch W, O’Connell S, Ornstein K, Strle F, Gray J. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17:69-79.

ICD-10

Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi A69.2

Meningit vid bakteriesjukdomar som klassificeras annorstädes G01

Referenser

1. Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A, Ringer A, Elmrud H, Carlsson M, Runehagen A, Svanborg C, Norrby R. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden. N Engl J Med 1995;333:1319-1327.
2. Berglund J. Borreliafall beskrevs i Läkartidningen 1909. Läkartidningen 2004;1-2(101):109-114.
3. Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme disease – a tick-borne spirochetosis? Science 1982;216:1317-1319.
4. Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2009;(20):4.
5. Mygland A, Ljostad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I, European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol 2010;17:8-16, e11-14.
6. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, Kristoferitsch W, O’Connell S, Ornstein K, Strle F, Gray J. Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17:69-79.
7. Werner M, Nordin P, Arnholm B, Elgefors B, Krantz I. Borrelia burgdorferi antibodies in outdoor and indoor workers in south-west Sweden. Scand J Infect Dis 2001;33(2):128-131.
8. Wilhelmsson P, Fryland L, Börjesson S, Nordgren J, Bergström S, Ernerudh J, Forsberg P, Lindgren PE. Prevalence and diversity of Borrelia species in ticks that have bitten humans in Sweden. J Clin Microbiol 2010;48:4169-4176.
9. Wilhelmsson P, Fryland L, Lindblom P, Sjöwall J, Ahlm C, Berglund J, Haglund M, Henningsson AJ, Nolskog P, Nordberg M, Nyberg C, Ornstein K, Nyman D, Ekerfelt C, Forsberg P, Lindgren PE. A prospective study on the incidence of Borrelia burgdorferi sensu lato infection after a tick bite in Sweden and on the Åland Islands, Finland (2008-2009). Ticks and Tick-borne Dis 2016;7:71-79.