Herpes zoster, bältros

Definitioner av bältros

• Herpes zoster (bältros): reaktiverad infektion orsakad av varicella zostervirus

• Postherpetisk neuralgi: smärta efter bältros som kvarstår mer än 90 dagar efter debut av blåsor

• Zoster sine herpete: reaktiverad infektion av varicella zostervirus utan synliga blåsor

Bakgrund och epidemiologi

Herpes zoster (bältros) beskrevs redan på Hippokrates tid och ordet herpes kommer av det grekiska ordet herpein (krypa). År 1900 beskrev Head and Campbell i tidskriften Brain sambandet mellan vattkoppor och bältros baserat på observationer av kliniska symtom och obduktionsfynd, men först på 1950-talet identifierades virus.

Varicella zostervirus orsakar varicella (vattkoppor) vid primärinfektion, etablerar sig därefter i ganglier och kan vid reaktivering orsaka herpes zoster. Nästan alla i vuxen ålder har haft vattkoppor och löper risk att få herpes zoster. Sjukdomen är vanligast hos äldre och immunsupprimerade individer vilka också har större risk att utveckla komplikationer.

Incidens

Incidensen i tempererade klimat är cirka tre till fyra per 1000 personer och år. Med stigande ålder ökar incidensen. Hos personer över 80 år är incidensen mer än 11 per 1000 personer och år. 

Livstidsrisk

Alla som haft vattkoppor löper risk att insjukna i bältros. Livstidsrisken att få bältros är cirka 25 procent, det vill säga en fjärdedel av befolkningen riskerar att få herpes zoster någon gång under sin livstid. I åldersgruppen över 85 år är livstidsrisken 50 procent.

Sjukhusvård

Ungefär tre procent av patienter med herpes zoster (bältros) behöver sjukhusvård. Årligen sjukhusvårdas i Sverige 600 till 1 200 patienter med herpes zoster, i genomsnitt sju till tio dagar.

Mortalitet

Dödligheten vid bältros är låg och de flesta dödsfall inträffar i åldersgruppen 85 år och äldre.

Etiologi och patogenes

Herpes zoster är en reaktiverad infektion orsakad av varicella zostervirus (VZV), vattkoppsvirus. Under den viremiska fasen av varicella (vattkoppor) sprids virus av cirkulerande T-lymfocyter. Efter primärinfektionen etablerar viruset latens i dorsalrots- och kranialnervsganglier. T-cellsimmuniteten är väsentlig för att upprätthålla latensfasen. Vid herpes zoster reaktiverar virus i ganglier och virus transporteras ut till huden längs sensoriska nervers dermatom. Patologiskt ses ganglionit med nekroser av ganglieceller.

Reaktivering är associerad med nedsatt T-cellsimmunitet, vilket är en naturlig konsekvens av åldrande eller immunsuppression. Utlösande faktorer kan inte identifieras hos majoriteten av personer med herpes zoster, utan insjuknandet beror oftast på den sjunkande cellmedierade immuniteten hos personer över 50 år. Immunsuppression, särskilt nedsatt T-cellsimmunitet, predisponerar för herpes zoster och ökar risken för allvarlig sjukdom med komplikationer. Antikroppsnivåerna korrelerar inte till risken att utveckla herpes zoster.

Klinisk bild

Prodromala symtom är klåda, parestesier och/eller smärta inom ett eller flera dermatom. Efter en eller flera dagar tillkommer hudrodnad med blåsor inom samma område unilateralt. Huvudvärk, allmänpåverkan och ibland feber kan förekomma de första dagarna. Nya blåsor utvecklas under de första tre tillfem dagarna. Vanligast är thorakal herpes zoster, men alla delar av kroppen kan drabbas. Blåsorna läker och krustor bildas oftast inom sju till tio dagar. Ärrbildning förekommer.

Den akuta smärtan klingar av inom två till fyra veckor. Ju kraftigare akut smärta desto större risk för kvarvarande smärta. Efter den akuta smärtepisoden kan subakuta neuralgiska smärtor kvarstå, och om smärtan kvarstår längre än tre månader klassificeras smärtorna som postherpetisk neuralgi. Denna neurogena smärta beskrivs ofta som brännande eller molande med kraftigare huggsmärtor. Dysestesi, beröringsmärta (allodyni) och klåda förekommer. Postherpetisk neuralgi drabbar tio till tjugo procent, men är vanligare bland äldre.

Immunsupprimerade individer riskerar att få disseminerad infektion med viremi och organengagemang (lungor, lever, hjärna, gastrointestinalkanalen). Vid kutan dissemination fortgår blåsbildningen och sprider sig utanför det primära dermatomet. Blåsorna kan bli bullösa, hemorragiska, nekrotiska och smärtsamma. Personer med obehandlad HIV-infektion har en mycket ökad risk att insjukna med herpes zoster (bältros) och infektionen kan vara det första symtomet på nedsatt T-cellfunktion.

Det är ovanligt att få herpes zoster flera gånger, men det förekommer hos högst sex procent.

Smitta kan överföras från blåsorna vid direktkontakt och mottaglig individ får vattkoppor. Herpes zoster anses mindre smittsamt än vattkoppor. Immunsupprimerade personer med herpes zoster kan vara mer smittsamma än immunkompetenta.

Barn och ungdomar samt vuxna upp till 50 år kan få herpes zoster men i lägre utsträckning än äldre personer. Förloppet är oftast okomplicerat. Om barn smittas i fosterlivet av varicella eller får vattkoppor de första åren när immunförsvaret är omoget kan de utveckla herpes zoster i barndomen.

Diagnos och undersökning av bältros

Anamnes och klinisk undersökning är oftast tillräckligt för att ställa diagnosen herpes zoster, bältros. Smärtorna och den typiska lokalisationen av blåsor på rodnad botten längs ett eller flera dermatom på ena kroppshalvan räcker för diagnos. Vid tveksamhet kan prov tas från blåssekret och analyseras med PCR avseende VZV DNA. Provet skickas till virologiskt laboratorium.

Hos immunsupprimerade kan VZV DNA ofta påvisas i serum med PCR. VZV IgG stiger i serum vid herpes zoster, men används sällan i akutdiagnostiken.

Vid herpes zoster oftalmicus med blåsor på näsa och/eller ögonlock bör ögonläkare konsulteras.

Vid misstanke om akuta neurologiska komplikationer (se nedan) bör lumbalpunktion utföras. PCR-analys för påvisning av VZV DNA och antikroppsanalys för att påvisa intratekala antikroppar bör utföras på likvor.

HIV-test bör utföras vid misstanke om underliggande immunsuppression, exempelvis vid recidiverande herpes zoster, generaliserad herpes zoster eller om patienten tillhör riskgrupp för HIV-infektion.

Differentialdiagnoser till bältros

• Herpes simplex infektion - små blåsor på ett begränsat område som oftast uppträder på samma lokalisation flera gånger

• Eksem med blåsbildning

• Impetigo

• Blåsdermatos

Behandling av bältros

Den antivirala behandlingen minskar den akuta smärtan, förkortar läkningsförloppet och förhindrar ny blåsbildning. Förökningen av virus hämmas men den latenta fasen av virus i nervganglier påverkas inte. Behandlingen har inte övertygande visats förebygga post-herpetisk neuralgi.

Immunkompetenta

Antiviral behandling rekommenderas inte till personer under 50 år med okomplicerad herpes zoster då nyttan är marginell.

Till personer över 50 år bör behandling erbjudas och helst sättas in inom 72 timmar efter debut av blåsbildning. Om nya blåsor tillkommer efter denna tid, kan behandling övervägas, även om studier saknas som stöder behandling.

Tre antivirala preparat finns som har effekt mot varicella zostervirus: acyclovir, valaciclovir och famciclovir. Den orala biotillgängligheten och nivåerna av acyclovir i blod är högre efter administration av valaciclovir (1 000 mg X 3) och famciclovir (500 mg X 3) än efter acyclovir (800 mg X 5). Behandlingstiden är 7 dagar vid okomplicerad herpes zoster.

Komplicerad herpes zoster (bältros) bör alltid behandlas oavsett patientens ålder och även efter 72 timmars duration av blåsor. Vid herpes zoster oftalmicus ges behandling för att förhindra spridning till ögat. Vid zoster oticus, Ramsay Hunt syndrom eller andra akuta neurologiska symtom (ej postherpetisk neuralgi) remitteras patienten till öronläkare eller infektionsläkare. Behandling ges enligt riktlinjer från Läkemedelsverket.

Intravenöst acyclovir ges till personer med allvarlig sjukdom som kräver sjukhusvård och vid CNS- komplikationer. Kortison är indicerat vid Ramsay Hunt syndrom eller misstanke på CNS-vaskulit.

Immunsupprimerade

Antiviral behandling bör insättas snarast oavsett patientens ålder. Grundregeln är att starta med intravenös acyclovir då risken är ökad för disseminerad infektion med organengagemang. Om blåsbildningen är begränsad kan oral behandling med valaciclovir eller famciclovir övervägas initialt.

Smärta vid bältros

Den akuta smärtan vid bältros är viktig att behandla eftersom kraftig smärta initialt är associerad med större risk för postherpetisk neuralgi. I första hand ges paracetamol i kombination med kodein eller mild opioid. Lidokainkräm kan användas kortvarigt vid beröringssmärta på intakt hud.

Postherpetisk smärta kan behandlas med tricykliska antidepressiva, gabapentin eller karbamazepin. Topikalt kapsaicin eller lidocain kan användas. Nervblockad kan utföras av smärtspecialist, överväg remiss om smärtorna är svårbehandlade.

Prognos 

Prognosen är bättre hos yngre individer (under 50 år) och resttillstånd är sällsynta vid okomplicerad herpes zoster (bältros).

Postherpetisk neuralgi drabbar ungefär tio till femton procent och risken ökar med åldern. Vid komplikationer från nervsystemet förekommer olika resttillstånd, såsom kognitiv nedsättning och försämrat minne.

Vid zoster oftalmicus finns risk för synnedsättning och kronisk smärta i ögat. Tidig antiviral behandling minskar risken för ögonkomplikationer vid zoster oftalmicus.

Dödsfall orsakat av herpes zoster inträffar hos äldre och hos immunsupprimerade individer.

Komplikationer vid bältros

Komplikationer och behov av sjukhusvård vid bältros ökar med åldern. Immunsupprimerade har ökad risk att få komplikationer. Av sjukhusvårdade patienter med herpes zoster är det 25-30 procent som har komplikationer. 

Postherpetisk neuralgi är den vanligaste komplikationen. Smärtan är svårbehandlad och kan vara mycket intensiv och långvarig (månader till år).

De vanligaste komplikationerna som leder till sjukhusvård är bakteriell infektion och akuta neurologiska komplikationer. 

Bakteriell infektion orsakas oftast av grampositiva kocker och kan leda till sepsis. 

Akuta neurologiska komplikationer orsakade av herpes zoster är meningit, encefalit och kranialnervspareser exempelvis facialispares med eller utan blåsbildning i hörselgången (zoster oticus med samtidig facialispares kallas Ramsay Hunt syndrom).

Myelit ses i sällsynta fall. Ungefär en tredjedel av patienter med neurologiska symtom saknar utslag på huden (zoster sine herpete) och diagnosen ställs med lumbalpunktion. 

Stroke är en känd komplikation främst vid zoster oftalmicus. Nya studier har visat att risken för stroke är ökad de första tolv månaderna efter genomgången bältros. 

Zoster oftalmicus drabbar trigeminusområdet med risk för keratit, sklerit, uveit och akut retinal nekros.  

Generaliserad herpes zoster, det vill säga blåsor som sprider sig på huden utanför det primär dermatomet, drabbar främst patienter med grav immunbrist. Infektionen kan även involvera inre organ (lungor, lever, hjärna, gastrointestinalkanalen).

Profylax 

Vaccin

Det finns idag två vacciner mot bältros. Sedan våren 2020 finns ett nytt, icke levande, bältrosvaccin (Shingrix). Vaccinet består av ett antigen samt adjuvans. Vaccinet ges i två doser med två månaders mellanrum och ska injiceras intramuskulärt. Vaccinet är ett rekombinant subenhetsvaccin med varicella zoster-virus E-antigen. Inga allvarliga biverkningar har rapporterats.

Sedan 2013 finns ett vaccin som innehåller levande försvagat varicella zoster-virus (Zostavax). Detta bältrosvaccin innehåller samma virusstam som vattkoppsvaccinet, men i betydligt större mängd. Vaccinet ges med en enkeldos och injiceras subkutant.

LÄS ÄVEN: Läkare: Alla över 50 år bör vaccinera sig mot bältros

Skyddseffekt och vilka kan vaccinera sig? 

Studier har visat att det adjuvanterade vaccinet (Shingrix) minskade incidensen av bältros med över 90 procent i alla åldersgrupper.  Vaccinet ges i två doser intramuskulärt med två månaders mellanrum till vuxna 50 år och äldre och vuxna 18 år och äldre med ökad risk för bältros. Den andra dosen kan senareläggas inom högst sex månaders efter dos ett. Dos två kan ges en till två månader efter första dosen till personer med försämrat immunsystem som kan ha nytta av ett förkortat schema. Skyddets varaktighet är för närvarande inte fastställt, men uppföljningsstudier tyder på ett mer långvarigt immunologiskt svar än för det levande vaccinet. 

Studier har visat att vaccination med det levande vaccinet (Zostavax) minskade incidensen av bältros med 50 procent och postherpetisk smärta med 67 procent. Skyddseffekten var bättre hos de mellan 60 och 69 år än för dem över 70 år vid vaccinationen. Långtidsuppföljning har visat att skyddseffekten är mycket begränsad åtta år efter vaccination. Vaccinet kan ges till personer över 50 år och skyddar mot både bältros och postherpetisk smärta. För närvarande rekommenderas vaccination efter individuell bedömning av dels den ökade risken för bältros och postherpetisk smärta med ökande ålder, dels riskfaktorer för att utveckla bältros. 

Vilka ska inte vaccinera sig?

Vaccinerna ska inte ges till personer som har säkerställd överkänslighet mot någon beståndsdel i vaccinet. Vid hög feber bör man skjuta upp vaccination.

Det levande vaccinet ska inte heller ges till:

• personer med allvarlig immunbrist
• personer med pågående immunsuppressiv behandling
• gravida
• personer med aktiv obehandlad tuberkulos

Det adjuvanterade vaccinet är inte kontraindicerat för användning till personer med nedsatt immunförsvar.

Biverkningar

Det levande vaccinet kan orsaka rodnad, svullnad, ömhet och klåda på injektionsstället. Huvudvärk är en annan vanlig biverkan. Allergiska reaktioner har beskrivits i enstaka fall.

Det adjuvanterade vaccinet kan orsaka smärta vid injektionsstället. Muskelvärk, huvudvärk och magtarmsymtom är andra mycket vanliga biverkningar.

Antiviral profylax

Ges till patienter med hög risk att insjukna i herpes zoster, exempelvis efter autolog eller allogen stamcellstransplantation (SCT).

Bältros med engagemang av flera dermatom

ICD-10

Bältros: B02

Bältros med encefalit: B02.0 + G05.1

Bältros med meningit: B02.1 + G02.0

Bältros med andra komplikationer från nervsystemet: B02.2+ G53.0, G63.0 (postherpetisk)

Bältros med ögonkomplikationer: B02.3 + H03.1 (blefarit); H22.0 (iridocyklit, irit); H19.2 (keratit, keratokonjunktivit); H13.1 (konjunktivit); H19.0 (sklerit)

Generaliserad bältros: B02.7

Bältros med andra specificerade komplikationer: B02.8

Bältros utan komplikation: B02.9

Ramsay Hunts syndrom: B02.8 + G51.0

Referenser

Cohen JI. Herpes zoster. N Engl J Med 2013; 369: 3: 255- 63.

Farmakoterapi vid herpes simplex, varicella och herpes zosterinfektioner-rekommendationer. Läkemedelsverket 2005; 4: 35-47, uppdaterad 2006-05-31.

Grahn A. Varicella-zoster virus infections of the central nervos system. Avhandling, Göteborgs Universitet, 2013.

Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory localisation. Reviews in Medical Virology 1997; 7: 131-43.

Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84.

Schmader KE, Levin MJ, Gnann JW Jr, et al. Efficacy, safety, and tolerability of herpes zoster vaccine in persons aged 50- 59 years. Clin Infect Dis 2012;54:922-8.

Studahl M, Petzold M, Cassel T. Disease burden of herpes zoster in Sweden- predominance in the elderly and in women-a register based study. BMC Infect, Dis, 2013; 13:586

Johnson RW, Alvarez-Pasquin MJ, Bijl M, Franco E, Gaillat J, Clara JG, Labetoulle M, Michel JP, Naldi L, Sanmarti LS, Weinke T.

Herpes zoster epidemiology, management, and disease and economic burden in Europé: a multidisciplinary perspective. Ther Adv Vaccines 2015; 4: 109-20.

Kang JH, Ho JD, Chen YH, Lin HC. Increased risk of stroke after a herpes zoster attack: a population-based follow-up study. Stroke 2009;40(11):3443-8.

Lal H, Cunningham AL, Godeaux O, et al. Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in o1der adults. N Engl J Med 2015; 372: 2087-96.

Folkhälsomyndigheten, ”Vaccin mot bältros”