Venösa bensår

Bakgrund

• Venösa bensår är sår nedanför knät som uppstår vid venös sjukdom, oftast kronisk venös insufficiens.
• Svårläkta venösa bensår definieras som venösa bensår som kvarstår >6 veckor.

Epidemiologi

• Bland personer >65 år är prevalensen 4 %.

Etiologi och patogenes

• Venös reflux och/eller obstruktion leder till dåligt venöst återflöde och venös hypertension.
• Tillståndet ökar med stigande ålder, något som är förknippat med avtagande rörlighet och minskad användning av muskelpumpen.
• Kvarstående venös hypertension leder till ödem i foten/underbenet och därmed minskad nutrition av vävnaden.
• Perfusionen i vävnaden runt ankeln försämras när underbenet hänger ner och förbättras genom att gå eller ha benet högt.
• Den kroniskt försämrade perfusionen resulterar i en inflammatorisk process med ytterligare ödem och vävnadsfibros.
• Dessa förändringar orsakar de typiska kännetecknen för kronisk venös insufficiens, som smärta, tyngdkänsla, lipodermatoskleros, pigmentering, svullnad, eksem och så småningom sårbildning

ICD-10

• I83.0 Varicer i nedre extremiteterna med bensår
• I83.2 Varicer i nedre extremiteterna med både bensår och inflammation

Anamnes

• Patienter med venös insufficiens har ofta smärta, tyngdkänsla och svullnad i det påverkade benet/benen när de står upp – symtomen ökar under dagen, ofta mer i varmt väder.
• Lokal klåda, vätskning från såret och stickningar är vanligt.
• De flesta med venösa bensår har sårsmärta i varierande grad.
• Akut försämring av smärta kan indikera att patienten håller på att utveckla en sårinfektion.
• Arteriella vs. venösa bensår:
  • Ett sår på underbenet är vanligen venöst, och ett sår distalt om ankeln är vanligen arteriellt betingat
  • Vid arteriella sår eller sår med en arteriell komponent, är smärtan mest uttalad när tillförsel av syre till vävnaden minskar eller när syrebehovet ökar, exempelvis vid upplyft fot eller fysisk aktivitet

Kliniska fynd

• Hudförändringar på underbenen som vid kronisk venös insufficiens, såsom brunaktig hyperpigmentering i nedre delen av underbenen och staseksem.
• Venösa bensår finns vanligtvis på insidan av den nedre tredjedelen av benet, men lokaliseringen kan variera.
• Såren är ofta grunda, vätskande och belagd med fibrin med inslag av granulationsvävnad.
• Det kan finnas tjocka gula nekroser, men vanligtvis inte svarta nekroser.
• Kanterna är ofta oregelbundna och inte sällan macererade på grund av vätskningen.
• Eftersom det ofta rör sig om äldre personer finns ibland också perifer arteriell cirkulationssvikt:
  • Cirka 20 % av bensåren är kombinerade venösa/arteriella, men den venösa komponenten dominerar oftast
• Om såret har ett avvikande utseende, atypisk lokalisering eller om patientens anamnes är ovanlig, måste man överväga möjligheten till sår av malign typ, vaskulitsår eller pyoderma gangränosum.

Utredning av venösa bensår

• Arteriell cirkulation ska alltid bedömas med ankel-/armtrycksindex.
• SR, Hb, B-glukos tas på alla patienter med bensår.
• Ett kroniskt sår är alltid kontaminerat med mikrober, och sårodling krävs endast innan antibiotikabehandling vid akut infektion.
• Vid atypiska sår tas stansbiopsier för histologisk undersökning.
• Vid behov görs en kartläggning av venös och arteriell cirkulation på fysiologisk klinik.

Differentialdiagnoser

• Arteriella sår
• Sår på grund av neuropati
• Trycksår
• Trauma
• Vaskulit
• Hudcancer, framför allt basalcellscancer och skivepitelcancer
• Insektsbett
• Pyoderma gangränosum

Behandling av venösa bensår

• Behandling i primärvården i samverkan mellan sjuksköterska och läkare. Eventuellt kontakt med hudspecialist och/eller kärlkirurg.
• För sårdokumentation, sårrengöring, såromläggning och kompressionsbehandling hänvisas till dokumentet Bensår omvårdnad i Nationellt kliniskt kunskapsstöd.

Behandlingsprinciper

• Kompressionssbehandling är viktigast:
  • Ventryck och vävnadstryck minskar, venflödet förbättras, ödem går tillbaka, läkningen av såret påskyndas och smärtorna avtar
• Högläge av benet.
• Fysisk aktivitet.
• Minskad övervikt.
• Förbättrat nutritionsstatus.
• Sträva efter smärtfrihet och god sömn:
  • Sömnlöshet hämmar anabola processer, och smärta leder sannolikt till kärlkonstriktion och fördröjd sårläkning

Sårinfektioner

• Lokal sårinfektion behandlas med antiseptiska förband.
• Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av betahemolyserande streptokocker grupp A, C eller G, allmänpåverkan, feber och spridd infektion:
• • PcV 1 g x 3 i 10 dagar (streptokocker)
  • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar (stafylokocker)
  • Vid penicillinallergi ges klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar
  • Lokalbehandling utförs parallellt
  • MRSA-odling tas om antibiotikabehandling planeras

Kirurgi

• Hudtransplantation hos utvalda patienter:
  • Övervägs i tidigt skede på stora eller långsamläkande sår, även om behandlingen fungerar, men där läkningstiden beräknas bli lång
  • Pinch graft innebär att små hudbitar tas från låret och läggs i såret där de växer fast och sprider sig utåt
• Venkirurgi hos utvalda patienter:
  • Kirurgisk korrigering av ytliga venreflux utöver kompressionsbandage förbättrar inte sårläkningen, men minskar recidivfrekvensen

Komplikationer

• Kontaktallergi med eksemprogression under lokalbehandling:
  
  • Undvik lanolin, parabener, lokala antibiotika och antiseptika, propylenglykol, kolofonium och gummi
• Infektion i form av erysipelas, undantagsvis osteomyelit.
• Sänkt livskvalitet på grund av smärta, lukt och nedsatt rörlighet.

Prognos

• Svårläkta sår har enligt data från RiksSår (2020-01-01) en genomsnittlig läkningstid på 188 dagar, det vill säga drygt 6 månader.

Källor

• Kirsner RS, Vivas AC. Lower-extremity ulcers: diagnosis and management. Br J Dermatol. 2015 Aug;173(2):379-90. PMID:26257052
• Bensår omvårdnad. Nationellt kliniskt kunskapsstöd, hämtad 2020-07-20.
• Läkemedel vid bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner - behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket 2018.
• RiksSår. https://www.rikssar.se/