Urtikaria

Bakgrund

• Utslag med kliande urtikor.
• Ofta en självbegränsande reaktion, men den kan bli kronisk och återkommande.
• Akut urtikaria:
  • Urtikaria som försvinner inom 6 veckor
• Kronisk urtikaria:
  • Daglig eller är återkommande urtikaria >6 veckor
• Spontan urikaria:
  • Ingen känd utlösande faktor
• Inducerbar urtikaria:
  • Specifika utlösande faktorer finns

Epidemiologi

• Cirka 15–20 % av befolkningen får urtikaria någon gång under livet.

Etiologi och patogenes

• Vid urtikaria frigörs histamin och andra mediatorer från mastceller och basofila granulocyter.
• Immunglobulin E (IgE), icke-IgE och icke-immunologisk mastcellsaktivering utlöser histaminreaktionen.
• Barn:
  • Hos spädbarn är komjölksallergi en vanlig orsak till urtikaria
  • Hos barn <3 år är omkring 80 % av fallen associerade med luftvägsinfektion
• Ibland kommer urtikaria i samband med en allergisk reaktion mot exempelvis något livsmedel, insektsbett eller läkemedel:
  • Vid livsmedelsallergi har man samtidigt ofta symtom från magen som magont, kräkningar och diarré.
• Fysikalisk urtikaria är en egen undergrupp av icke-allergiska kroniska urtikariatillstånd:
  • Dermografisk urtikaria är ett mekaniskt urtikariatillstånd med uttalad symtomatisk dermografism, som varar från ett par minuter och upp till 4 timmar. Patienten får klåda av normal hudberöring. Patienten kan ha mer klåda än urtikaria.
  • Tryckurtikaria är ett djupare och ömmande ödem som utvecklas efter långvarigt, kraftigt och djupt tryck, ofta med fördröjning på mer än en timme. Patienten har ofta mer smärta än klåda.
  • Köldurtikaria innebär att urtikaria utlöses av temperatursänkning
  • Ansträngningsutlöst urtikaria (kolinerg urtikaria) kan utlösas av fysisk aktivitet, värme och ångest/ilska
  • Solurtikaria, vattenurtikaria och vibrationsurtikaria är andra, sällsynta typer av fysikalisk urtikaria
• Spontan (ingen känd utlösande faktor) kronisk urtikaria kan vara kopplat till autoimmun sjukdom eller malignitet. 

ICD-10

• L50 Urtikaria (nässelfeber)
  • L50.0 Allergisk urtikaria
  • L50.1 Idiopatisk urtikaria
  • L50.2 Urtikaria orsakad av kyla eller värme
  • L50.3 Dermografisk urtikaria
  • L50.4 Vibrationsutlöst urtikaria
  • L50.5 Kolinergisk urtikaria
  • L50.6 Kontakturtikaria
  • L50.8 Annan specificerad urtikaria
  • L50.9 Urtikaria, ospecificerad

Anamnes

• Beskrivning av utslagen:
  • Klåda och kvaddlar av olika storlek och form
  • Den enskilda urtikan varar vanligtvis kortare än 4 timmar, men kan hålla i sig upp till 24 timmar
  • Enkilda urtikor som är kvar >24 timmar kan vara vaskulit och bör utredas ytterligare med hudbiopsi
• Utlösande faktorer?
  • Kan vara läkemedel, infektion, stress och födoämnen, men många gånger hittar man ingen utlösande faktor
• Vid urtikaria utlöst av födoämnesallergi finns ofta även gastrointestinala symtom såsom illamående, kräkning, buksmärta och diarré:
  • Känd födoämnesallergi? Vad åt/drack patienten före debut av symtom?
  • Alkohol, fysisk ansträngning, acetylsalicylsyra, NSAID, stress och infektion kan vara kofaktorer till akut urtikaria vid födoämnesallergi
• Läkemedelsanamnes:
  • Nyinsatta läkemedel, ACE-hämmare, angiotensin II receptorblockerare, acetylsalicylsyra, NSAID, naturläkemedel?
• Anamnes som talar för kronisk urtikaria och/eller fysikalisk urtikaria?

Kliniska fynd

• Eventuellt pågående urtikariellt utslag bedöms.
• Bedöm om patienten också uppvisar tecken på angioödem och/eller anafylaxi.
• Angioödem:
  • Plötslig diffus svullnad, vanligen lokaliserad till ögonlock, läppar, genitalia, tunga eller övre luftvägar
  • Klåda och smärta varierande grad kan finnas
• Anafylaxi:
  • Cirkulationssvikt – synkope, hypotoni, oftast snabb puls initialt
  • Andningsproblem – dyspné, inspiratorisk stridor kan skilja anfallet från astma
  • Cerebrala symtom
  • Gastrointestinala symtom – illamående, kräkningar, diarré, magsmärtor
• Infektionstecken?
• Dermografism:
  • Testas genom att man drar med fingret eller en spatel på huden utan att skada hudytan. Klådan kommer ofta före urtikariareaktionen och är maximal efter 10–20 minuter
• Köldurtikaria:
  • Kan provoceras fram genom att kyla ned huden med en isbit

Utredning av urtikaria

• Akut urtikaria:
  • Vid misstanke om infektion kan CRP, LPK, strep A, svalgodling övervägas
• Kronisk urtikaria:
  • Vid kronisk spontan urtikaria – utan kända utlösande faktorer – bör man göra en fullständig anamnes och klinisk undersökning för att utesluta sjukdom i inre organ och systemsjukdom. Kontrollera även tandstatus.
  • Blodprover: SR/ CRP, diff, ALAT, TSH, hepatitserologi B och C och Hiv.
• Remiss för vidare utredning:
  • Hudläkare:
    • Vid misstanke om urtikariavaskulit, det vill sig urtika på samma plats >24 timmar
    • Spontan kronisk urtikaria för eventuell utredning av underliggande sjukdom
  • Remiss till allergolog:
    • Vid akut urtikaria där det finns misstanke om bakomliggande allergi mot läkemedel, födoämnen eller bi-/getingstick

Differentialdiagnoser

• Virala exantem.
• Atopiskt eksem.
• Kontakteksem.
• Läkemedelsexantem.
• Sweets syndrom
• Bullös pemfigoid.
• Erythema multiforme.
• Reaktion på växtsaft.
• Vaskuliter – till exempel Henoch-Schönlein – som påverkar huden.

Behandling av urtikaria

• Eliminera eventuellt utlösande mekanism om möjligt:
  • Oftast hittar man dock ingen utlösande mekanism

Akut urtikaria

• Andra generationens antihistaminer:
  • Vid otillräcklig effekt kan dosen ökas successivt till 4 gånger normaldosen fördelat på 2–3 doseringar hos vuxna
  • Barn kan vid utebliven effekt fördubbla normaldosen
  • Kan provas att sättas ut efter cirka 5 dagar vid akut urtikaria
• Vid svår akut urtikaria där antihistamin inte har tillräcklig effekt kan betametason ges:
  • Exempelvis tablett betametason 0,5 mg, 10 st eller injektion betametason 4 mg/mL, 2 mL intravenöst
  • Fortsätt sedan med tablett prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller betametason 0,5 mg, 5 x 1 i 5 dagar
• Specifik immunterapi kan vara aktuellt vid svår insektsallergi.

Kronisk urtikaria

• Andra generationens antihistaminer:
  • Vid otillräcklig effekt kan dosen ökas successivt till 4 gånger normaldosen fördelat på 2–3 doseringar hos vuxna
• Vid kronisk urtikaria där antihistaminer inte har tillräcklig effekt kan omalizumab, alternativt ciklosporin ges som tilläggsbehandling (sköts av hudläkare).
• Patienter med kronisk urtikaria kan tänka på att utöver utlösande faktorer även undvika:
  • Läkemedel som innehåller salicylsyra och NSAID
  • Kost med höga halter av salicylsyra och bensoesyra (E210, E211):
    • Salicylsyra och bensoesyra förekommer naturligt i bland annat lingon, oregano, blåbär, hjortron, plommon, russin och lakrits

Komplikationer

• Angioödem och anafylaktisk reaktion samtidigt med akut urtikaria.

Prognos

• Akut urtikaria:
  • De flesta som drabbas av akut urtikaria får ett enda utbrott, eller kanske bara några få utbrott under livet
• Kronisk urtikaria:
  • En studie visade spontan remission inom 3 år hos 48 % vid idiopatisk urtikaria och hos 16 % vid fysikalisk urtikaria
  • En studie som följde barn visade remission hos 18 % efter 1 år, 54 % efter 3 år och 68 % efter 5 år

Källor

• Zuberbier T, Aberer W, Asero R et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018 Jul;73(7):1393-1414. PMID: 29336054
• Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Jun 1;95(11):717-724. PMID: 28671445.
• Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Urtikaria. Hämtad 2020-10-06