Paronyki

Bakgrund

• Paronyki, nagelbandsinfektion, är en inflammation/infektion i en eller fler nagelvallar av fingrar och/eller tår.
• Akut paronyki (<6 veckor) orsakas vanligen av en infektion.
• Kronisk paronyki (>6 veckor) orsakas vanligen av irriterande ämnen och är en form av kontakteksem.

Epidemiologi

• Akut paronyki:
  • Vanligt tillstånd i primärvården
• Kronisk paronyki:
  • Oklar förekomst

Etiologi och patogenes

• Akut paronyki:
  • Ett vanligen mindre mekaniskt eller kemiskt trauma förstör den fysiska barriären mellan nagelbädden och nageln med intrång av infektiösa organismer
  • Läkemedel som methotrexat, retinoider och antiretovirala läkemedel ge akut (och kronisk) paronyki
• Kronisk paronyki:
  • Anses vara en typ av kontakteksem (irritativ/toxisk eller allergisk) eller vid sjukdomar såsom psoriasis eller atopiskt eksem

ICD-10

• L03.0A Nagelinfektion
• L03.0B Akut paronyki (med lymfangit)
• L03.0C Paronyki UNS

Anamnes

• Akut paronyki:
  • Aktuella symtom är smärta, rodnad, ömhet och svullnad i en av de laterala nagelvallarna, ibland med varansamling under nagelvallen
• Kronisk paronyki:
  • Inflammation, smärta och svullnad kan uppträda episodiskt, ofta efter att händerna har varit utsatta för vatten eller kyla, läkemedel eller andra predisponerande faktorer

Kliniska fynd

• Akut paronyki:
  • Det påverkade området är rött och svullet och patienten har ont eller är öm i den proximala och laterala nagelvallen
  • Ibland finns varansamling under huden i den laterala nagelvallen
• Kronisk paronyki:
  • Svullen, erytematös, öm nagelvall utan fluktuation
  • Nagelplattan blir med tiden förtjockad och missfärgad och får markerade tvärgående "räfflor"

Utredning av paronyki

• Diagnosen paronyki, såväl akut som kronisk, ställs med hjälp av anamnes och kliniska fynd.
• Mikriobiologi har sällan något värde eftersom det vanligen hittas blandflora.
• Blodprover vid misstanke om allvarligare infektion (CRP).
• Bilddiagnostik vid misstanke om djupare infektion/osteomyelit.

Differentialdiagnoser

Akut paronyki

• Herpes simplex
• Cellulit
• Abscess i mjukvävnaden.
• Psoriasis (pustulär form)
• Nagelsvamp
• Pemfigus

Kronisk paronyki

• Atopiskt eksem
• Kontakteksem
• Skivepitelcancer (om 1 finger/1 tå)
• Malignt melanom (om 1 finger/1 tå)

Behandling av paronyki

Akut paronyki

• Icke-kirurgisk behandling:
• Används vid icke abscessbildande tillstånd eller i början av akut paronyki
• Kirurgi:
  • Abscesser måste dräneras

Kronisk paronyki

• Undvika av utlösande faktorer.
• Lokal antiinflammatorisk behandling.

Egenbehandling

Akut paronyki

• Varmvattenbad flera gånger per dag:
  • Ljummet vatten
  • Duration 10–15 minuter
• Antiseptiska medel:
  • Omläggning dränkt i alsolspritslösning eller ättika flera gånger dagligen i några dagar kan ha effekt vid hudinfektioner

Kronisk paronyki

• Miljöinriktade åtgärder för att undvika att händerna utsätts för kyla, fukt eller hudirritanter.

Läkemedelsbehandling

Akut paronyki

• Antibiotika:
  • Behandling med antibiotika rekommenderas inte i svenska behandlingsrekommendationer
  • Vid en mer invasiv infektion rekommenderas peroral antibiotikabehandling med till exempel fenoximetylpenicillin, flukloxacillin eller amoxicillin-klavulansyra
• Glukokortikoider:
  • Lokala glukokortikoider visade sig minska symtomdurationen utan att öka risken för mer allvarliga infektioner eller andra biverkningar
• Smärtstillande:
  • Till exempel NSAID eller paracetamol

Kronisk paronyki

• Vanligen rekommenderas lokala glukokortikoider och/eller kalcineurinhämmare.
• Behandling mot svamp?
  • Kan övervägas vid kronisk paronyki, men det är inte alls säkert att behandlingen har effekt vid kronisk paronyki

Annan behandling

Kirurgi

• Indicerad vid abscessbildning.
• Smärtlindring:
  • Kan ges i form av salva med lokalanestetikum:
  • Alternativ är ledningsanestesti eller direkt injektion i huden (lokalbedövning) som ska öppnas
• Med hjälp av en tjockare nål:
  • En tjockare (ofta rosa) nål används för att sticka hål på abscessen
• Med incision/skalpell:
  • Vid mer avancerad paronyki måste incision och dränage utföras
  • Incisionen läggs longitudinellt, eventuellt på båda sidor
  • Eventuellt kan den överliggande huden öppnas om ovanstående inte leder till att pus kommer ut
• Eftervård:
  • Alsolspritsomläggning kan användas flera gånger dagligen i 2–3 dagar
• Nageltrång:
• Om lokalbehandling inte räcker och om nageltrång finns samtidigt rekommenderas borttagning av det angripna nagelområdet
• Barn med infekterat nageltrång remitteras till akutmottagning eller handläggs lokalt med exstirpation av nagel efter adekvat smärtlindring

Komplikationer

• Abscess i mjukvävnaden (fingerblomman):
  • Behöver akut kirurgisk behandling
• Funktionsnedsättning. 

Prognos

Akut paronyki

• God prognos. 

Kronisk paronyki

• Kronisk paronyki svarar långsamt på behandling och det kan ta många veckor till flera månader innan tillståndet går tillbaka.
• I envisa fall kan borttagning av den proximala nagelvallen och själva nageln leda till en förbättring.

Källor

• Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation. 2018.
• Leggit JC. Acute and Chronic Paronychia. Am Fam Physician. 2017;96(1):44–51.