Nagelsvamp (tinea unguium)
Bakgrund
- Svampinfektionen är i de flesta fall orsakad av en dermatofyt (trichophyton).
- Svampinfektion i nagel orsakar färgförändring och förtjockning av nageln samt separation från nagelbädden.
- Fingernagelmykos är nästan alltid associerad med tånagelmykos.
Epidemiologi
- Ökande förekomst med ökande ålder, 15–20 % hos personer >40 år har rapporterats.
- Högre förekomst bland idrottare, personer med diabetes och immunsupprimerade personer.
Etiologi och patogenes
- Trichophyton rubrum orsakar >90 % av alla fall av nagelsvamp i Sverige.
-
Tricophyton mentagrophytes (kan smitta från gnagare, ko, häst, hund, katt),
Epidermophyton floccosum och Microsporum canis (kan smitta från hund och katt) är alternativa agens. - Infektionen startar ofta distalt eller lateralt i nageln och breder ut sig proximalt.
- Nagelytan är först glatt och jämn, men efter hand tillkommer hyperkeratos distalt under nageln (subungual hyperkeratos) som förtjockas och lossnar från nagelbädden (onykolys).
- Dermatofyterna lever på friskt keratin och bryter ner detta med hjälp av proteolytiska enzymer (keratinaser).
ICD-10
- B351 Nagelsvamp
Anamnes
- Nagelförändringar orsakade av svamp karakteriseras av:
- Förtjockad nagel
- Färgförändringar
- Nageln lossnar från nagelbädden (onykolys)
- Tånaglarna är mycket oftare drabbade av svampinfektioner än fingernaglarna.
- Om tillståndet är obehandlat under längre tid sprider det sig ofta till flera naglar.
- I de flesta fall finns det samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna.
Kongressbevakning
Signa upp dig och få rapporterna direkt till din e-post »
NetdoktorPro rapporterar från EADV
Följ vår kongressbevakning från EADV (European Academy of Dermatology and Venereology Congress) och ta del av bland annat kongressrapporter, referat och intervjuer med kollegor som deltagit.
Kliniska fynd
- Nagelsvamp på fötterna har som regel en asymmetrisk utbredning.
I vissa fall är tillståndet sekundärt till tinea pedis.
Nageln är matt, har gul missfärgning, hyperkeratos, onykolys, är skör och blir efter hand deformerad.
Utredning av nagelsvamp
- Ta alltid prov för mykologisk diagnostik (odling, mikroskopering, eventuellt dermatofyt-DNA) före behandling.
- Vid misstanke om nagelsvamp tas provet med en skarp, smal slev från material på nagelns undersida, så nära den friska nageln som möjligt.
- Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp och negativ odling kan nytt prov sändas för odling.
- Om patienten har använt ett lokalt svampmedel måste det gå cirka 4 veckor innan det kan fås tillväxt för odling.
- Efter systemisk behandling kan 6 månaders utsättning krävas före provtagning.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen AAD (American academy of Dermatology)? Lämna din e-postadress här »
Differentialdiagnoser
- Nagelförändringar vid psoriasis.
- Kronisk paronyki.
- Nagelsdystrofi:
- Medfödd eller förvärvat rubbning av nagelns växt:
- Kan utlösas av kroniskt tryck mot nageln eller skada på nagelbädden
- Medfödd eller förvärvat rubbning av nagelns växt:
- Tånagelförändringar på grund av ålder och/eller trauma.
- Nagelförändringar vid lichen planus.
- Nedsatt perifer cirkulation.
Behandling av nagelsvamp
- Behandla bara om provtagning är positiv och patienten har påtagliga besvär av nagelförändringarna.
- Om behandling väljs är systemisk behandling effektivare än lokalbehandling.
- Läkemedelsbehandling måste fortgå länge och det är hög risk för recidiv. Fingernaglar svarar bättre än tånaglar.
- Efter lyckad behandling av nagelsvamp krävs som regel full återväxt innan nageln blir kliniskt normal, vilket tar 6–8 månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.
Läkemedelsbehandling
Lokalbehandling
- Lokalbehandling har generellt dålig effekt vid nagelsvamp med en läkning på cirka 10–35 % efter 48 veckors behandling hos vuxna:
- Lokalbehandling kan vara effektivt hos barn
- Lokalbehandling av tånagelmykos under 48 veckor med amorolfin, ciclopirox, efinaconazol, eller tavaborole (de sista två nämnda medel är ej registrerade i Sverige september 2019) är verksam, förutsatt att nagelmatrix inte är angripen. Bäst effekt har efinaconazol.
- Kan försökas vid dermatofytinfektion i enstaka naglar förutsatt att bara halva distala nageln är engagerad (lunula inte angripen).
-
Amorolfin nagellack:
- Läkning kan förväntas bara vid distal eller helt ytlig infektion, det vill säga där nagelroten inte är angripen
- Fingernaglar bör behandlas i 6 månader, tånaglar i 12 månader
- Behandling en gång i veckan
- Ciclopirox nagellack:
- Indicerat om <75 % av nagelns yta är inficerad
- Påförs dagligen i 24 veckor för fingernaglar och 48 veckor för tånaglar
- Lokalbehandling lämpar sig också vid ytlig onykomykos.
Peroral behandling av tånaglar
- Peroral behandling rekommenderas vid angrepp på >50 % av nageln, nagelbädden eller flera naglar samtidigt, eller om 6 månaders lokal behandling varit verkningslös.
- Klinisk normalisering börjar månaderna efter avslutad behandling.
- Behandlingsresultatet kan inte bedömas förrän efter ett år.
-
Terbinafin är förstahandsval:
- Terbinafin tabletter 250 mg: 1 tablett dagligen i 6 veckor (fingernaglar) eller 12 veckor (tånaglar):
- 1–2 år efter avslutad behandling har >50 % mykologisk och klinisk läkning
- Terbinafin kan användas även vid jästsvamps- och mögelsvampsinfektioner men effekten är sämre
- Allvarliga hudbiverkningar och leverbiverkningar har registrerats vid terbinafinbehandling, och patienten bör därför uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta läkare om sådana uppstår
- Det finns många viktiga interaktioner, bland annat betablockerare, SSRI och antiarrytmika
-
Itrakonazol och fluconazol är alternativ till terbinafin:
- Är likvärdiga med, men något mindre effektiva och med högre recidivgrad jämfört med terbinafin
- Pulsbehandling med itrakonazol 200 mg x 2 i 7 dagar:
- Behandlingen upprepas 3 gånger med 3 veckors mellanrum
- Fluconazol ska bara användas om annan behandling är olämplig
Prognos
- Recidivrisken är hög och anges till cirka 20 % efter 3 år.
- Varaktig klinisk normalisering uppnås i bästa fall hos cirka 70–80 % vid behandling.
Källor
- Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2013; 88: 762-70.
- Gupta AK, Daigle D, Foley KA, et al. Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
- Eisman S, Sinclair R. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014 Mar 24;348:g1800.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EADV (European Academy of Dermatology and Venereology Congress)? Lämna din e-postadress här »