Nagelsvamp (tinea unguium)

Bakgrund

• Svampinfektionen är i de flesta fall orsakad av en dermatofyt (trichophyton).
• Svampinfektion i nagel orsakar färgförändring och förtjockning av nageln samt separation från nagelbädden.
• Fingernagelmykos är nästan alltid associerad med tånagelmykos.

Epidemiologi

• Ökande förekomst med ökande ålder, 15–20 % hos personer >40 år har rapporterats.
• Högre förekomst bland idrottare, personer med diabetes och immunsupprimerade personer.

Etiologi och patogenes

• Trichophyton rubrum orsakar >90 % av alla fall av nagelsvamp i Sverige.
• Tricophyton mentagrophytes (kan smitta från gnagare, ko, häst, hund, katt),
  Epidermophyton floccosum och Microsporum canis (kan smitta från hund och katt) är alternativa agens.
• Infektionen startar ofta distalt eller lateralt i nageln och breder ut sig proximalt.
• Nagelytan är först glatt och jämn, men efter hand tillkommer hyperkeratos distalt under nageln (subungual hyperkeratos) som förtjockas och lossnar från nagelbädden (onykolys).
• Dermatofyterna lever på friskt keratin och bryter ner detta med hjälp av proteolytiska enzymer (keratinaser).

ICD-10

• B351 Nagelsvamp

Anamnes

• Nagelförändringar orsakade av svamp karakteriseras av:
  • Förtjockad nagel
  • Färgförändringar
  • Nageln lossnar från nagelbädden (onykolys)
• Tånaglarna är mycket oftare drabbade av svampinfektioner än fingernaglarna.
• Om tillståndet är obehandlat under längre tid sprider det sig ofta till flera naglar.
• I de flesta fall finns det samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna.

Kliniska fynd

• Nagelsvamp på fötterna har som regel en asymmetrisk utbredning.
  I vissa fall är tillståndet sekundärt till tinea pedis.
  Nageln är matt, har gul missfärgning, hyperkeratos, onykolys, är skör och blir efter hand deformerad.

Utredning av nagelsvamp

• Ta alltid prov för mykologisk diagnostik (odling, mikroskopering, eventuellt dermatofyt-DNA) före behandling.
• Vid misstanke om nagelsvamp tas provet med en skarp, smal slev från material på nagelns undersida, så nära den friska nageln som möjligt.
• Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp och negativ odling kan nytt prov sändas för odling.
• Om patienten har använt ett lokalt svampmedel måste det gå cirka 4 veckor innan det kan fås tillväxt för odling.
• Efter systemisk behandling kan 6 månaders utsättning krävas före provtagning.

Differentialdiagnoser

• Nagelförändringar vid psoriasis.
• Kronisk paronyki.
• Nagelsdystrofi:
  • Medfödd eller förvärvat rubbning av nagelns växt:
    • Kan utlösas av kroniskt tryck mot nageln eller skada på nagelbädden
• Tånagelförändringar på grund av ålder och/eller trauma.
• Nagelförändringar vid lichen planus.
• Nedsatt perifer cirkulation.

Behandling av nagelsvamp

• Behandla bara om provtagning är positiv och patienten har påtagliga besvär av nagelförändringarna.
• Om behandling väljs är systemisk behandling effektivare än lokalbehandling.
• Läkemedelsbehandling måste fortgå länge och det är hög risk för recidiv. Fingernaglar svarar bättre än tånaglar.
• Efter lyckad behandling av nagelsvamp krävs som regel full återväxt innan nageln blir kliniskt normal, vilket tar 6–8 månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

• Lokalbehandling har generellt dålig effekt vid nagelsvamp med en läkning på cirka 10–35 % efter 48 veckors behandling hos vuxna:
  • Lokalbehandling kan vara effektivt hos barn
• Lokalbehandling av tånagelmykos under 48 veckor med amorolfin, ciclopirox, efinaconazol, eller tavaborole (de sista två nämnda medel är ej registrerade i Sverige september 2019) är verksam, förutsatt att nagelmatrix inte är angripen. Bäst effekt har efinaconazol.
• Kan försökas vid dermatofytinfektion i enstaka naglar förutsatt att bara halva distala nageln är engagerad (lunula inte angripen).
• Amorolfin nagellack:
  • Läkning kan förväntas bara vid distal eller helt ytlig infektion, det vill säga där nagelroten inte är angripen
  • Fingernaglar bör behandlas i 6 månader, tånaglar i 12 månader
  • Behandling en gång i veckan
• Ciclopirox nagellack:
  • Indicerat om <75 % av nagelns yta är inficerad
  • Påförs dagligen i 24 veckor för fingernaglar och 48 veckor för tånaglar
• Lokalbehandling lämpar sig också vid ytlig onykomykos.

Peroral behandling av tånaglar

• Peroral behandling rekommenderas vid angrepp på >50 % av nageln, nagelbädden eller flera naglar samtidigt, eller om 6 månaders lokal behandling varit verkningslös.
• Klinisk normalisering börjar månaderna efter avslutad behandling.
• Behandlingsresultatet kan inte bedömas förrän efter ett år.
• Terbinafin är förstahandsval:
  • Terbinafin tabletter 250 mg: 1 tablett dagligen i 6 veckor (fingernaglar) eller 12 veckor (tånaglar):
  • 1–2 år efter avslutad behandling har >50 % mykologisk och klinisk läkning
  • Terbinafin kan användas även vid jästsvamps- och mögelsvampsinfektioner men effekten är sämre
  • Allvarliga hudbiverkningar och leverbiverkningar har registrerats vid terbinafinbehandling, och patienten bör därför uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta läkare om sådana uppstår
  • Det finns många viktiga interaktioner, bland annat betablockerare, SSRI och antiarrytmika
• Itrakonazol och fluconazol är alternativ till terbinafin:
  • Är likvärdiga med, men något mindre effektiva och med högre recidivgrad jämfört med terbinafin
  • Pulsbehandling med itrakonazol 200 mg x 2 i 7 dagar:
    • Behandlingen upprepas 3 gånger med 3 veckors mellanrum
  • Fluconazol ska bara användas om annan behandling är olämplig

Prognos

• Recidivrisken är hög och anges till cirka 20 % efter 3 år.
• Varaktig klinisk normalisering uppnås i bästa fall hos cirka 70–80 % vid behandling.

Källor

• Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2013; 88: 762-70.
• Gupta AK, Daigle D, Foley KA, et al. Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
• Eisman S, Sinclair R. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014 Mar 24;348:g1800.