Keloid och hypertrofiskt ärr

Bakgrund

• Hypertrofiska ärr:
  • Upphöjd, ibland smärtsam ärrbildning som uppstår veckor efter skadan
  • Utbredningen är innanför den primära skadans gräns – förändringen går  ofta tillbaka med tiden
  • Kan leda till stram hud och därmed kontrakturer
• Keloid:
  • Definieras som ärrbildning utöver skadans ursprungliga gräns
  • Keloid kan klia och vara smärtsam
  • Uppstår upp till 3 månader efter skadan, vävnadsförändringarna går inte tillbaka och kan fortsätta att växa

Epidemiologi

• Keloid och hypertrofiskt ärr är vanligast hos personer 10–30 år.
• Keloid:
  • Uppträder oftare hos personer med melaninrik hud än hos personer med melaninfattig hud
• Hypertrofiskt ärr:
  • Incidensen för hypertrofisk ärrbildning är okänd, men tycks vara högre än keloid

Etiologi och patogenes

• Hypertrofiska ärr och keloid är ett resultat av en abnorm sårläkningsprocess som kan beskrivas som en benign tumör med en felaktig reglering av den inflammatoriska fasen med överdriven deposition av kollagen.
• Hypertrofiska ärr och keloid kan uppstå vid till exempel trauma, insektsbett, brännskada, kirurgi, vaccination, piercing, akne, follikulit, hudinfektioner och herpes zosterinfektion.

ICD-10

• L91.0 Hypertrofiskt ärr, inklusive keloid och keloidärr

Anamnes

• Symtom:
  • Kosmetiskt störande
  • Klåda kan förekomma, särskilt vid keloid
  • Smärta kan förekomma, särskilt vid hypertrofiska ärr
• Keloid uppträder oftast i deltoideusregionen, presternalt, på övre delen av ryggen, på kinderna eller på örat:
  • Hypertrofiska ärr uppstår vanligen relativt kort tid efter hudskadan och försvinner med tiden
  • Keloid uppstår ofta sent i förloppet och försvinner inte med tiden
  • Särskilt hypertrofiska ärr uppstår i områden där huden dras isär på grund av mekaniska krafter (till exempel underliggande muskel)
• Bedömning om det föreligger en ärftlighet för keloid.

Kliniska fynd

• Typiskt för keloid och hypertrofiska ärr är att de är upphöjda (ovanför hudnivån):
  • Det kan finnas en kombination av patologisk ärrbildning och normal ärrbildning
  • Hypertrofiska ärr blir så småningom mindre svullna och går tillbaka till hudnivån

Utredning av keloid och hypertrofisk ärrbildning

• Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd.
• En histologisk utvärdering kan ge kompletterande information när det gäller kollagentäthet/struktur, vaskularisering, fibroblasttäthet och epidermistjocklek.

Differentialdiagnoser

• Breda ärr
• Dermatofibrom
• Främmandekroppsgranulom
• Maligna tumörer i huden eller subkutan vävnad

Behandling av keloid och hypertrofiskt ärr

• När keloid eller hypertrofiska ärr har uppstått finns det flera behandlingsalternativ:
• Tryck
• Lokalbehandling med ocklusiva förband, till exempel silikon
• Lokal läkemedelsbehandling, i första hand kortikosteroider
• Kirurgi
• Annan behandling

Läkemedelsbehandling

• Kortikosteroider:
  • Injektionerna ges varje 2–6 veckor fördelat i lesionen med 0,5–1 mL triamcinolon (10–40 mg/mL) tills effekten har uppnåtts
  • För att minska smärtorna i samband med injektionerna är det en fördel att blanda steroider med lokalbedövning (lidokain med adrenalin) i förhållandet 1:1

Annan behandling

• Genom att utsätta ärret för tryck kan risken för överdriven ärrbildning minskas.
• Behandling med ocklusivt förband (ofta silikon) används för att täcka den skadade huddelen, vilket leder till bättre hydrering av såret.
• Kirurgi:
  • Hypertrofiska ärr återbildas ofta efter cirka 1 år och därför bör kirurgisk behandling inte genomföras innan den tidsgränsen
• Rökstopp, normala glukosvärden. 

Komplikationer

• Smärta.
• Klåda.
• Kosmetiskt störande ärr.
• Behandlingsrelaterade komplikationer.

Prognos

• Keloid har en sämre prognos än hypertrofiska ärr:
  • Ingen spontan regress efter ett år
  • Sämre effekt av behandling med hög recidivrisk

Källor

• Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017;18(3):606.
• Juckett G, Hartman-Adams H. Management of keloids and hypertrophic scars. Am Fam Physician 2009; 80: 253-60.