Hudsvampinfektioner

Bakgrund

• Det är principiellt två svamptyper som infekterar människans hud:
  • Jästsvampar
  • Dermatofyter

Etiologi och patogenes

Jästsvampar

• Jästsvampen Candida albicans förorsakar kliniska infektioner i form av:
  • Intertrigo
  • Blöjdermatit
  • Vulvovaginit
  • Munvinkelragader
  • Stomatit
  • Kronisk paronyki
• Jästsvampen Malassezia (tidigare Pityrosporum ) framkallar tillstånd som:
  • Pityriasis versicolor
  • Malassezia (Pityrosporum) follikulit
  • Seborroiskt eksem

Dermatofyter

• Trichophyton:
  • Trichophyton rubru:
    • Orsakar de allra flesta dermatofytinfektionerna i Sverige, och de flesta fall av nagelsvamp
  • Tricophyton mentagrophytes:
    • Kan smitta från djur (gnagare, ko, häst, hund, katt), samt kan förorsaka infektion hos människor på alla vanliga ställen: bål, ansikte, naglar, hår och skägg
• Epidermophyton:
  • Epidermophyton floccosum:
    • Relativt sällsynt. Förorsakar infektion i hud och på naglar, men inte i håret
• Microsporum:
  • Microsporum canis:
    • Sällsynt – kan smitta från hund och katt, och förorsakar infektion i hud, hår och skägg (ektotrix) och ibland på naglar
    • Den vanligaste orsaken till tinea capitis världen över, men i västvärlden förorsakar Trichophyton tonsurans 90 % av fallen
• I vissa fall kan infektionen bero på sällsynta och importerade dermatofyter eller mögelsvamp.
• Mykoser i hårbotten och skägg orsakas ofta av zoofila svamptyper.

ICD-10

• B35 Dermatofytos (hudsvampinfektion)
• B36 Andra ytliga mykoser
• B37 Candidainfektion
• B48 Andra mykoser som ej klassificeras annorstädes

Anamnes och kliniska fynd

• Tinea corporis, "ringorm":
  • I randzonen förekommer erytematös, lätt fjällande hud, ibland vesikler och pustler
  • Centralt dör infektionen ut på grund av brist på substrat, och förändringen bildar en karakteristisk "ringorm"
  • Man bör alltid fråga patienten om möjligheten av djursmitta speciellt när det föreligger flera förändringar
• Fotsvamp (tinea pedis):
  • Infektionen startar oftast mellan fjärde och femte tån
  • Rodnad, små hudsprickor, och fjällning
  • Kallas mockasintyp vid större utbredning på fotsulan
• Nagelsvamp (tinea unguis):
  • Karakteristiska nagelförändringarna är förtjockad nagel och färgförändringar
  • Obehandlad under en lång tid sprids infektionen ofta till flera naglar
  • Nagelsvamp på fötterna är vanligen asymmetrisk, det vill säga enstaka naglar
  • Oftast förekommer en samtidig hudsvampinfektion mellan tårna, runt naglarna eller under fotsulorna
• Tinea cruris:
  • Ljumsksvamp som kan förekomma samtidigt med fotsvamp, oftast hos unga män som tränar ofta.
• Tinea capitis och tinea barbae (hårbotten och skägg):
  • Ger fläckvis alopeci, man skiljer mellan sex olika former:
    • Grå typ – cirkulära fläckar av alopeci med markerad fjällning
    • "Maläten" – fläckvis alopeci med generell fjällning
    • Kerion – ojämna noduli översådda med pustler, ofta samtidig lymfadenopati
    • Svarta fläckar – fläckvis alopeci med avbrutna hårstrån
    • Diffus fjällning – utbredd fjällning som ger ett flagande utseende
    • Pustulär typ – alopeci med spridda pustler, lymfadenopati ofta förekommande
• Malassezia (Pityrosporum):
  • Pityriasis versicolor:
    • Patienten har lätt pigmenterade, fjällande förändringar
    • Det uppstå depigmentering under förändringarna
  • Follikulit:
    • Tillståndet är relativt ovanligt
    • Överst på bålen, vanligtvis på ryggen och på överarmarna har patienten kraftigt kliande, små akneformade papler

Utredning av hudsvampinfektioner

• Det är viktigt att bekräfta misstanken om dermatofytinfektion, vilket görs genom direktmikriskopi och odling:
  • Vid fot-och nagelsvamp är också dermatofyt-DNA möjligt alternativ
• Om patienten har använt svampmedel, bör det gå minst 2 veckor innan det är möjligt att få fram växt vid odling.
• Hud:
  • Vid provtagning från huden ska epidermis skrapas av från lesionens aktiva periferi med ett vasst instrument:
  • Det ska inte blöda
  • Om huden kan vara infekterad med bakterier, ska den rengöras med sprit (70 % alkohol) före provtagningen
• Hår och skägg:
  • Vid misstanke om infektion i hår och skägg sänds pincettplockade hårstrån från pustler samt hår från lesionens periferi för undersökning, och det ska dessutom utföras ett hudavskrap
• Naglar:
  • Vid misstanke om nagelsvamp tas prov från nagelns undersida, så nära den friska nageln som möjligt
  • Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp, och negativ odling, bör det tas prov för ny odling
• Candida:
  • Vid misstanke om candida sänds en fuktad kolpinne i transportmedium
  • Candida finns normalt i munhålan, men vid fynd av patogena former med pseudohyfer vid direktmikroskopi föreligger det en klinisk infektion
• Malassezia (Pityrosporum ovale):
  • Kan inte odlas på vanliga medier, men kan ses vid direktmikroskopi
  • Man finner runda sporer med förtjockade väggar och korta, tjocka, fragmenterade hyfer, en bild som jämförs med " spagetti och köttbullar"
  • Vid misstanke om Malassezia-follikulit, där det är svårt att påvisa svamp vid direktmikroskopi, kan biopsi med histologisk undersökning med specialfärgning avslöja svamp i hårsäcken

Woods ljus (UV-ljus, 365 nm)

• Vid svampinfektion används ofta Woods ljus som ett led i diagnostiken, speciellt vid misstanke om dermofytinfektion i håret, då till exempel Microsporum har en karakteristisk grön fluorescens.
• Vid användning av Woods ljus kan man skilja mellan erytrasma och svampinfektion:
  • Erytrasma ger korallröd fluorescens
  • Malassezia (Pityrosporum) ger gul fluorescens

Differentialdiagnoser

• Allmänt:
  • Psoriasis
  • Seborroiskt eksem
  • Pityriasis rosea
  • Granuloma annulare
• Tinea capitis:
  • Seborroisk dermatit
  • Atopisk dermatit
  • Psoriasis
  • Alopecia areata
• Tinea cruris:
  • Erytrasma, som är en bakteriell infektion (Corynebacterium) med lätt fjällande, rosa till bruna fläckar

Behandling av hudsvampinfektioner

Egenbehandling

• Patienter med fotsvamp bör använda ventilerande skor och bomullsstrumpor, som ska tvättas i 60 grader.
• Det är viktigt att torka mellanrummen mellan tårna noggrant efter bad och duschning.

Läkemedelsbehandling

Tinea

• Ytliga hudmykoser kan vanligtvis behandlas med lokala medel.
• Imidazolderivat:
  • Klotrimazolkräm, ekonazolkräm/puder, mikonazolkräm
  • Smörjes 2 gånger dagligen, normal behandlingstid är 3–4 veckor eller cirka 2 veckor efter symtomfrihet
• Terbinafin:
  • Är alternativ vid lokalbehandling
  • Smörjes en gång dagligen i 1–2 veckor
• Systemisk behandling med flukonazol:
  • Alternativ till lokalbehandling när den sviktat
  • Flukonazol 150 mg kapslar en kapsel per vecka i 2–6 veckor
• Systemisk behandling med terbafinin:
  • Terbafinin tablett 250 mg: en tablett dagligen i 3–6 veckor

Pityriasis versicolor

• Seleninnehållande shampo i 5–15 minuter, 2–3 gånger i veckan.
• Alternativ är:
  • 50 % propylenglykol i vatten 2 gånger dagligen i 2 veckor, eller
  • Ketokonazolschampo  i 2–4 veckor, eller
  • Imidazolderivat-kräm (klotrimazolkräm, ekonazol eller mikonazol) 2 gånger dagligen i 2–3 veckor

Candidiasis

• Lokalbehandling med imidazolderivat rekommenderas, exempelvis ekonazol.
• Vid behandlingssvikt remiss till specialist.

Nagelsvamp

• Lokalbehandling:
  • Amorolfin nagellack 5 %: appliceras 1–2 gånger i veckan:
    • Fingernaglar bör behandlas i 6 månader, tånaglar i 12 månader
    • Läkning kan förväntas av endast distal eller helt ytlig infektion, det vill säga där nagelroten inte är angripen. Annars uppstår bara symtomlindring
• Systemisk behandling:
  • Behandlingen är långvarig och kostsam.
  • Terbinafin:
    • Har fungicid verkan på dermatofyter och mögelsvamp och fungistatisk verkan på jästsvamp.
    • Terbinafin tabletter 250 mg: en tablett dagligen i 6 veckor (fingernaglar) eller 12 veckor (tånaglar):
      • Efter 12 veckors behandling har terbinafin påvisats i tånaglar i ytterligare 36 veckor
      • 1–2 år efter avslutad behandling föreligger 75–85 % mykologisk och klinisk läkning av dermatofytinfektioner

Tinea capitis

• Peroral behandling rekommenderas, eventuellt i kombination med lokalverkande preparat.
• Systemisk behandling med terbafinin:
  • Är effektiv vid infektion förorsakad av T tonsurans, mindre effektivt vid M canis
  • Terbinafin 250 mg: en tablett dagligen i 3–6 veckor
• Eventuellt systemisk behandling med flukonazol:
  • Mindre dokumenterad effekt
  • Flukonazol kapslar 150 mg: en kapsel per vecka i 4–6 veckor

Prognos

• Fotsvamp kan sprida sig till andra delar av kroppen, men smittar inte andra individer vid direktkontakt.
• Efter en lyckad behandling av nagelsvamp sker som regel en full återväxt av en kliniskt normal nagel, något som tar 6–8 månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.

Källor

• Svampinfektioner i hud, naglar och munhåla. Nationellt kliniskt kunksapsstöd (2016)
• Crawford F, Hart R, Bell-Syer S, Torgerson D, Young P, Russell I. Topical treatment for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD001434
• Wiederkehr M. Tinea cruris. Medscape, last updated Feb 22, 2018.