Hemorrojder
Hemorrojder definieras som förstorade och stasade analkuddar. Dessa finns normalt i den övre delen av analkanalen och deras funktion är att åstadkomma en exakt tätning eftersom sfinktrarna inte ensamma klarar att åstadkomma detta. Lokalisationen av analkuddarna (och därmed hemorrojder) är klockan tre, sju och elva (patienten i gynläge). Dessutom kan mindre kuddar ligga mellan dem. Analkuddarna består av tjock submucosa som innehåller blodkärl, glatt muskulatur och elastisk bindväv.
Indelning
En annan indelning av hemorrojder är i olika grader av prolaps:
Grad 1: Syns vid proktoskopi (klicka för att se bild)
Grad 2: Prolaberar vid defekation men reponeras spontant (klicka för att se bild)
Grad 3: Prolaberar vid defekation och patienten måste reponera manuellt (se bild nedan)
Grad 4: Prolaberade och irreponibla (se bild nedan)
Hemorrojder grad 3 med inslag av grad 4 Hemorrojder grad 4
[ReadMoreLinkBoxSecond]
Epidemiologi
Hemorrojder är vanligt förekommande, prevalensen är upp till 25 procent. Symtomen är vanligast i medelåldern och något vanligare hos män.
[ReadMoreLinkBoxThird]Dermatologen: “Målet med behandling av atopisk dermatit bör vara minimal sjukdomsaktivitet”
– Topikal behandling är inte alltid tillräckligt för patienter med måttlig till svår atopisk dermatit. Det är viktigt att dessa patienter remitteras till en dermatolog som kan utvärdera behandlingen och vid behov kombinera topikal behandling med systembehandling, säger Maria Bradley.
Etiologi och patogenes
Orsaken till varför man drabbas är okänd. Olika faktorer kan bidra till att analkuddarna blir förstorade och släpper sin fixation, detta leder till en ökad risk för att de brister och/eller prolaberar. Exempel på sådana faktorer är tömningssvårigheter, degeneration av elastisk bindväv, hög ålder, hormonell påverkan (man har sett att hemorrojder har hög halt av östrogenreceptorer vilket kan förklara sambandet mellan ökade hemorrojdbesvär och graviditet)
Klinisk bild
Vanliga symtom vid hemorrojder är färsk blödning vid defekation (där blödningen oftast kommer efter avföringen), klåda, soiling och känsla av prolaps. Smärta förekommer vid trombotisering av hemorrojden (inkarcererad hemorrojd alternativt perianalt hematom).
Diagnostik
Diagnos ställs genom inspektion, rektalpalpation samt prokto- och rektoskopi. Avstå från prokto- och rektoskopi vid smärta. Rektalpalpation vid smärta skall företrädesvis göras med lidokaingel. Vid proktoskopi: för att påvisa eventuell prolaps av hemorrojder be patienten krysta när skopet dras ut.
Observera att behandlingen av inkarcererade hemorrojder och trombotiserade yttre hemorrojder (perianalt hematom) skiljer sig åt (se nedan).
Differentialdiagnoser
Om patienten söker endast för blödning misstänk divertikulos, proktit, analfissur och cancer. Om inte blödningskällan går att identifiera vid första besöket var då frikostig med att gå vidare och utreda colon (coloskopi alternativt CT-colon).
Se bilder av andra sjukdomar i rektum
Behandling av hemorrojder
Eftersom både de yttre och inre hemorrojderna utgör del av den anorektala förslutningsfunktionen bör endast symtomgivande hemorrojder behandlas.
Den viktigaste behandlingsstrategin är att undvika förstoppning. Det är därför viktigt att patienten får information och ordination av bulkmedel, som tas regelbundet.
Inre hemorrojder behandlas initialt konservativt med suppositer och salva i kombination, till exempel Xyloproct eller Scheriproct. Sheriproct är en kombination av cinkokain och lidokain, medan Xyloproct bland annat innehåller lidocain och hydrokortison. Det är viktigt att påpeka för patienten att salvan inte bara ska strykas utanpå, utan patienten måste komma in en till två centimeter i analkanalen för att smörja inne. Vid svåra smärtor kan smärtan behandlas med NSAID, och för att det inte ska smärta vid avföring smörjes lokalt med lidokaingel.
Har patienten upprepade besvär med hemorrojder går man vidare med att gummibandsligera med McGivney- eller Barronmetoden. Båda metoderna går ut på att applicera ett gummiband runt hemorrojdens bas ovan linea dentata. Man kan sätta en till tre ligaturer vid ett och samma tillfälle. Patienten skall informeras om att det upp till en vecka efter åtgärd kan komma en mindre blödning orsakat av att hemorrojden stöts bort.
Ett alternativ till gummibandsligering är skleroserande injektionsbehandling med fenololja (detta får ej göras på gravida) på hemorrojdbasen. Behandlingen leder till skrumpning och fibros av hemorrojden.
Rör det sig om en grad 2–3, det vill säga prolaberande hemorrojd, görs även här gummibandsligatur alternativt remiss till kirurgisk mottagning för ställningstagande till hemorrojdektomi.
Inkarcererade hemorrojder (som är mycket smärtsamma) behandlas konservativt med avsvällande kompresser (indränkta i alsollösning), smärtlindrande salva/gel (till exempel lidocain 5 procent) och sängläge med högläge av stjärten. Akut hemorrojdektomi görs sällan, det viktigaste är att låta det svälla av ordentligt innan operation.
Vid en blödning i de subkutana kärlen på en yttre hemorrojd bildas ett hematom (perianalt hematom) som är mycket smärtsamt (se bild 1). Detta skall vid kort anamnes behandlas med incision av hematomet i lokalanestesi. Man injicerar lokalanestesi på toppen av svullnaden, gör en liten båtincision över hematomet och vidgar med peang. Sedan kläms blodkoaglerna ut och såret lämnas öppet för läkning (se bild 2). Om såret är djupt kan det bli aktuellt med inläggning av Aquacel, men oftast räcker det med att patienten håller rent såret med duschning.
Vid åtgärdad hemorrojder bör patienten komma på ett återbesök för kontroll. Vid svåra besvär skickas remiss till kirurgmottagning för bedömning.
Vidare information
Anorektala sjukdomar, Läkemedelsboken 2009-2010
Hemorrojder, Analfissur, Anorektala abscesser och fistlar, State of the Art, Socialstyrelsen
Akut kirurgi och urologi, behandlingsprogram Stockholms läns landsting
ICD-10
Hemorrojder: I84.0-I84.9
Referenser
Akut kirurgi och urologi, behandlingsprogram Stockholms läns landsting
”Clinical Surgery” Cuschieri et al
Läkemedelsboken 2009-2010
State of the Art, Socialstyrelsen
