Håravfall (alopeci) hos kvinnor

Definition

• Den kvinnliga formen av håravfall innebär först och främst förlust av hår kring mittlinjen uppe på huvudet, men håravfallet kan ibland även vara lokaliserat till andra ställen.
• Uttunningen av håret sker typiskt på de centrala delarna av hjässan, men den frontala hårlinjen bevaras.
• Man skiljer mellan ärrbildande håravfall (som vid diskoid lupus och lichen planopilaris) och icke ärrbildande håravfall. Majoriteten av läkarbesöken som gäller håravfall inom primärvården handlar om icke ärrbildande håravfall.
• Både ärrbildande och icke ärrbildande håravfall kan ytterligare delas in i fokalt eller diffust håravfall.
• Håravfall där håret lossnar vid roten ska skiljas från tillstånd där själva hårstrået går av.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

• Mer än en tredjedel av alla kvinnor upplever betydande håravfall någon gång under livet.
• Vid 60 års ålder har nästan varannan kvinna håravfall som upplevs som kosmetiskt generande.

Etiologi och patogenes

Håravfall av kvinnlig typ (androgenetisk alopeci)

• Är den vanligaste orsaken.
• Androgenernas betydelse är dock osäker.
• Det finns ofta en familjär anhopning.
• Tillståndet kan uppstå när som helst efter puberteten.
• Diffust håravfall, ofta lokaliserat frontalt och uppe på hjässan, vanligtvis utan total skallighet.
• Hos en del kvinnor kan det även förekomma håravfall på sidorna.

Telogent effluvium

• Tillståndet inträder när ett ökat antal hårstrån går in i hårcykelns telogena fas (vila) och dessa hårstrån tappas sedan cirka tre månader senare.
• Långvariga infektioner med feber, fysisk stress exempelvis i form av stora kirurgiska ingrepp och extrem psykisk stress kan leda till synkronisering av de enskilda hårstrånas tillväxtfaser.
• Läkemedel som tyreostatika, hormoner, antiepileptika, antikoagulantia, betablockerare, ACE-hämmare och litium kan vara orsak.
• I cirka vart tredje fall hittar man ingen orsak. I utredningen bör man då fokusera på möjliga utlösande förklaringar två till tre månader tidigare.
• Det föreligger ett generellt håravfall. Genom att rycka och dra ("hair pull test") i 40–60 hårstrån lossnar mer än tio procent av hårstråna vid detta tillstånd.
• Behandlingen består av att eliminera underliggande stressfaktorer eller korrigera eventuella utlösande medicinska tillstånd. Om orsaken elimineras kan håravfallet hålla i sig i upp till sex månader.
• Kroniskt telogent effluvium är håravfall som varar längre än sex månader. Hos vissa kan ett sådant håravfall pågå i åratal.

Alopecia areata

• Är en sällsynt orsak till alopeci.
• Tillståndet manifesterar sig som runda, avgränsade fläckar med alopeci som kan bilda större områden som utgör mer än hälften av skalpen.
• Tillståndet är ofta reversibelt, men det kan progrediera till total förlust av huvudhåret och kroppsbehåringen.
• Orsaken är okänd, men antas vara autoimmun.
• Förekommer lika ofta hos män och kvinnor.

Traumatisk/traktionsalopeci

• Kan orsakas av exempelvis hårrullar och värmeborste eller olika hårbehandlingar.
• Eliminering av hårskadans orsak åtgärdar i regel problemet och hårväxten återställs.
• Bristtillstånd
• Till exempel järn, zink, magnesium, vitamin A, B och C.

Läkemedel

• Diffust håravfall utan ärr, och är reversibelt när läkemedlet seponeras.
• Läkemedel som kan ge håravfall är exempelvis cytostatika, tricykliska antidepressiva, haloperidol, antiepileptika, urinsyramedel, antihypertensiva och antikoagulantia.
• Läkemedel som kan ge håravfall vid seponering är perorala steroider och p-piller.

Endokrina förändringar

• Efter förlossning
• I puberteten
• Hypo- och hypertyreos
• Paratyreoideasjukdom
• Addisons sjukdom
• Diabetes mellitus
• Polycystiskt ovariesyndrom
• Hyperprolaktinemi
• Ökad produktion av androgener

Åldersrealterat (senilt) håravfall

• Med åldern minskar antalet aktiva hårsäckar.
• Gäller såväl män som kvinnor.
• Kan även börja i tidig vuxenålder (presenilt).

Ärrbildande håravfall

• Beror på hudskada eller hudbesvär med permanent uttalad förlust av hårfolliklar.
• Kan uppstå efter skada, brännskada, strålskada, seborroisk dermatit, svampinfektioner, självskador, djupa follikuliter och SLE.

Andra orsaker

• Trikotillomani (tvångsmässigt ryckande av hårstrån)
• Allvarliga bakterieinfektioner
• Tinea capitis (svamp i hårbotten)

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

• Hur länge? Överväg androgent håravfall vid långsamt och tilltagande håravfall respektive telogent effluvium eller infektion vid kort varaktighet.
• Fläckvist håravfall (som vid alopecia areata eller telogent effluvium) eller uttunnat hår (kvinnligt håravfall)?
• Tappas håret med roten (telogent effluvium, håravfall av kvinnlig typ eller alopecia areata)?
• Går hårstråna av (trikotillomani eller tinea capitis)?
• Hårvanor som kan skada håret?
• Tappar patienten hår på andra ställen på kroppen?
• Möjliga bakomliggande händelser, stress, nya läkemedel de senaste en till tre månaderna (telogent effluvium)?
• Akne, oregelbunden menstruation eller hirsutism (överskott av androgener)?
• Tecken på låg eller hög ämnesomsättning?

Kliniska fynd

• Skilj ärrbildande håravfall från icke ärrbildande håravfall genom att inspektera huden.
• Vid lokalt håravfall är det viktigt att se om det finns hudförändringar som kan tyda på skada, infektion eller hudbesvär.
• Vid traumatiskt håravfall ses avslitna hårstrån.
• Vid androgent håravfall hos kvinnor är det viktigt att kontrollera om det finns andra tecken på virilisering, i synnerhet ökad ansikts- och kroppsbehåring.

Diagnostik och undersökning

Allmänt

• Mineralanalyser av hår har inget diagnostiskt informationsvärde.
• Ta reda på om patienten verkligen har ett onormalt håravfall. Patienten kan försöka att räkna antalet tappade hårstrån. Mindre än 100 tappade hårstrån per dag är normalt.
• Vid inflammatorisk hudpåverkan måste man utesluta bakterie- och svampinfektion.
• Vid ärrbildande hudbesvär kan hudbiopsi vara aktuellt som ett led i diagnostiken.
• Möjliga tilläggsundersökningar är rycktest, mikroskopi, tillväxttest och blodprover.

Blodprover

• Det kan vara aktuellt att undersöka Hb, LPK, elektrolyter, B12, folsyra och järnstatus, magnesium och zink i serum samt tyreoidea- och paratyroideafunktionen.
• Vid behov kan man göra könshormonanalyser vid misstanke om hyperandrogenism hos kvinnor (hirsutism, ovariala förändringar, oregelbunden menstruation, akne, infertilitet).
• I undantagsfall kan man göra serologiska undersökningar, bland annat med tanke på syfilis, hiv och andra möjliga kroniska infektioner.

Behandling

Allmänt

• Möjliga behandlingar är lokalt minoxidil, antiandrogena läkemedel och hårtransplantation hos utvalda patienter.
• Fotografera hårbottnen för att kunna göra jämförelser vid senare kontroller.
• Det kan ta från sex månader till ett år innan man ser en möjlig effekt av behandlingen.

ICD-10

L63 Alopecia areata (fläckformigt håravfall)

L64 Androgen alopeci (manligt håravfall)

L65 Annat icke ärrbildande håravfall

L66 Ärrbildande håravfall