Atopiskt eksem

Definition

• Kallas även för atopisk dermatit/atopiskt eksem eller eksem.
• Vid tecken på IgE-sensibilisering används begreppet atopiskt eksem medan man talar om eksem när det inte föreligger en IgE-sensibilisering.
• Individer med atopiskt eksem har tidigare sjukdomsdebut, svårare eksem och mer kroniskt eksem, men lokaliseringen av eksemet och säsongsvariationen är densamma, jämfört med icke-atopiskt eksem.
• Kronisk, kliande hudsjukdom som uppstår oftast i barnåldern.
• Tillståndet antas ha immunologisk etiologi med förhöjda värden av IgE i serum.
• Tillståndet associeras med atopi, där sjukdomar som astma, eksem och allergisk rinit ingår.
• Utslaget består av ett otydligt avgränsat erytem med torr hud i akutstadiet och kan presentera sig genom förtjockning av huden – lichenifiering – i det kroniska stadiet.
• Atopiskt eksem ger många gånger livslånga besvär i varierande grad.

Bakgrund och epidemiologi

• Prevalens:
• Ungefär 5–30 procent av alla barn utvecklar atopiskt eksem. 
• Ungefär 2–10 procent av vuxna individer har atopiskt eksem.
• Incidens:
• Insjuknande är vanligast hos barn under fem år och de flesta insjuknar inom de första en till två levnadsåren, men debut under adolescensen är också vanligt (särskilt icke-atopiskt eksem).
• Manliga och kvinnliga individer drabbas i lika stor omfattning.

Etiologi och patogenes

• Flera faktorer, såsom defekt hudbarriär, genetiska faktorer och abnorm immunrespons, är associerade till atopiskt eksem.
• Atopisk dermatit har fått benämningen "atopisk" eftersom sjukdomen är associerad med ökade halter av IgE i serum samt att tillståndet är kopplat till andra typiska atopiska sjukdomar som (allergisk) astma och allergisk rinit.
• Det finns ingen direkt koppling mellan sjukdomsaktivitet och nivå av IgE i blodet.
• Även om tillståndet betecknas som atopiskt har mer än 60 procent av barnen ingen påvisbar IgE-medierad sensitivitet mot allergener.
• Födoämnesallergi och i vissa fall allergi mot luftburna allergener kan försämra atopiskt eksem i vissa grupper, särskilt hos patienter med svårare sjukdom.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

Faktorer som kan försämra atopiskt eksem:

• Svettning
• Torr luft eller frekventa bad/dusch som torkar ut huden.
• Värme, till exempel vid för varm klädsel och vid hög fysisk aktivitet.
• Kemisk retning av huden, till exempel våtarbete eller arbete med kemikalier.
• Mekanisk retning av huden, till exempel av ylle eller skavning.
• Irriterande och klådframkallande födoämnen, som till exempel citrusfrukter, tomater och histaminfrigörande/-innehållande födoämnen.
• Stress
• Infektioner, framför allt i luftvägar och hud.

Kliniska fynd

• Torr hud med erytem, ofta med papler eller vesikler vid akuta skov.
• Ibland förekommer Dennie-Morganlinjer (enkla eller dubbla hudveck under de nedre ögonlocken).

Infantilfas (upp till 1–2 år):

• Hudutslag i ansikte, på halsen, sträcksidor av extremiteter och bålen. Eksemet är oftast av mer akut typ och är då vesikulärt och kan vara vätskande på kinder och i hårbotten.
• Kan förekomma i blöjområdet men en viktig differentialdiagnos är då seborroiskt eksem.

Barndomsfas (3–11 år):

• Eksemet blir torrare och är ofta exkorierat.
• Eksemet är symmetriskt lokaliserat i hudveck, ansikte (framför allt perioralt), på händer och fötter, på skinkor och på bak- och insida av låren.
• Drabbade områden kan vara hyperpigmenterade eller hypopigmentede.
• Vid kronisk, atopisk dermatit är huden förtjockad och lichenifierad.

Se en bild på atopiskt eksem hos spädbarn >>

Vuxenfas (från 12 år):

• Allmänt torr och kliande, ofta lichenifierad hud.
• Hudutslagen befinner sig i hudveck, ansikte (framför allt runt ögonen, panna och runt munnen) samt på halsen mot skuldror och handleder/händer.
• Vuxna kan ha enbart handeksem.

Infektion:

• Eksematös hud blir lätt sekundärinfekterad på grund av skadad hudbarriär. Infektion är en vanlig orsak till att eksem förvärras.
• Vid infektion blir eksemet mer ilsket rött/inflammerat och med ökad klåda.
• Odling kan övervägas, men behövs inte för diagnos och förekomst av S. aureus är förväntat.
• Infektion leder även till att eksemet vätskar mer, med gula skorpor och pustler – impetiginiserat.
• Eczema herpeticum är en allvarlig infektion med herpes simplexvirus, där det uppstår ett generaliserat utslag.

Diagnostik och undersökning

• Obligatoriskt kriterium: Klåda.
• Minst tre av följande kriterier: 
• Hudvecken är drabbade
• Samtidig astma eller hösnuva – eller atopisk sjukdom hos syskon om barnet är under fyra år
• Allmänt torr hud under det senaste året
• Debut hos barn under två år
• Synlig dermatit i böjveck, på kinderna eller i pannan samt de yttre delarna av armar och ben hos barn under fyra år
• Allergiutredning utan misstanke om utlösande allergen rekommenderas inte, det finns inte alltid klinisk relevans av ett förhöjt IgE-värde mot specifik allergen och klinisk allergi.
• Allergiutredning (av specialist) kan dock vara av värde när patienter kan undvika vissa allergener, som till exempel födoämnesallergi.

Differentialdiagnoser

• Kontakteksem
• Nummulärt eksem
• Seborroiskt eksem
• Skabb
• Psoriasis
• Svampinfektion

Behandling

Allmänt

• Består av tre komponenter:
• Kontinuerlig användning av icke-parfymerade mjukgörande medel
• Undvikande av utlösande faktorer
• Antiinflammatorisk behandling med kortikosteroider, alternativt kalcineurinhämmare
• I vissa fall kan ljusbehandling eller systemiska immunosuppressiva medel användas.

Egenbehandling

• Mjukgörande (fuktighetsbevarande) medel är viktiga och kan förebygga försämringar/recidiv.
• Smörjs in i huden flera gånger dagligen med större mängd mjukgörande och helst under längre tid. 
• Bör användas efter dusch/bad.
• Oftast rekommenderas krämer, men vid mycket torr hud kan salva användas.
• Mjukgörande läkemedel innehåller olika tillsatser som binder vatten, till exempel karbamid och glycerol. Om hudbarriären är skadad kan framförallt karbamid svida, särskilt hos små barn.
• Patienten bör inte duscha/bada för ofta, och då rekommenderas olja (ej tvål).

Läkemedelsbehandling

Lokala kortikosteroider (vid inflammation):

• Generellt ska grupp I(–II) kortikosteroider väljas till barn och till kroppsdelar med tunnare hud (ansikte, underliv).
• Vid försämringar väljs kortikosteroider från grupp II–III(IV) på kroppen. Används en till två gånger dagligen, därefter nedtrappning.
• Långtidsbehandling (preventiv behandling) med grupp I-steroid är särskilt effektiv för barn med långvariga besvär och ständiga återfall. Smörj med hydrokortison två gånger per vecka i några veckor på områden där eksemet brukar komma.

Övrig behandling

• Kalcineurinhämmare

• Vid terapisvikt eller biverkningar kan takrolimus och pimekrolimus övervägas. Samtidig exponering för solljus bör begränsas på grund av risk för fotokarcinogenitet.

• Dupilumab är indicerat för behandling av svår atopisk dermatit hos barn 6 till 11 år och av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna och ungdomar (12 år och äldre) vilka är aktuella för systemisk behandling.

• Abrocitinib, Januskinas (JAK) 1-hämmare 
  Indikationen är behandling av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna vilka är aktuella för systemisk behandling.

• Barcitinib mot måttligt–svårt atopiskt eksem.
  Såväl takrolimus och pimekrolimus som dupilumab och barcitinib bör endast förskrivas av specialister inom dermatologi.

• Upadacitinib är indicerat för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre vilka är aktuella för systemisk behandling.

• Tralokinumab är avsedd för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit hos vuxna och ungdomar i åldern 12 år och äldre som behöver systemisk behandling.

• Kaliumpermanganatbad kan övervägas vid infekterat eksem eller vätskande eksem
  Sol förbättrar tillståndet. Patienter med särskilt svåra besvär behöver ljusbehandling hos hudläkare.

• Om lokalbehandling och fototerapi inte har någon effekt behövs ibland systemisk immunosuppresiv behandling med till exempel ciklosporin, azathioprin, methotrexat eller mykofenolsyra.

Förebyggande åtgärder

• Undvika utlösande faktorer.
• Håll sovrummet svalt.
• Undvik dammsamlande inredning, till exempel mattor.
• Undvik husdjur och rökning

Komplikationer

• Huden är vid eksem nästan alltid koloniserad med Staphylococcus aureus, vilket kan leda till sekundärinfektioner.
• Eczema herpeticum bör behandlas med antiviral behandling och remiss till akutsjukhus rekommenderas.
• Molluscum contagiosum (mollusker)
• Psykosocial ohälsa
• Atopiker är mer utsatta för toxiskt eksem eftersom de har en försvagad hudbarriär och upp till en fjärdedel utvecklar handeksem som vuxna.
• Svampinfektioner, särskilt infektion med Malassezia (pityrosporum).

Prognos

• Eksemet debuterar oftast i spädbarnsåldern, men hos hälften av patienterna har huden normaliserats redan vid skolstarten.
• Särskilt barn som utvecklar atopiskt eksem under de första två levnadsåren har lägre risk att ha persisterande sjukdom, jämfört med individer som utvecklar atopiskt eksem under tonåren eller vuxen ålder.
• En person som har haft atopiskt eksem behåller sin atopiska predisposition och sin torra, atopiska hudtyp och måste hela livet vårda huden omsorgsfullt.
• Det är vanligt att barn med atopiskt eksem utvecklar astma och allergisk rinit senare i barndomen.

ICD-10

L20 Atopiskt eksem