Aktinisk keratos

Bakgrund

• Aktinisk keratos kännetecknas av proliferation av dysplastiska keratinocyter. De är begränsade till epidermis och induceras av UV-ljus.

Epidemiologi

• Ökande frekvens med stigande ålder och vanligare bland män.
• Prevalensen beräknas till upp till 38 % bland ljushyade personer ≥50 år gamla, boende i norra Europa.

Etiologi och patogenes

• En viktig orsak till den genetiska instabiliteten i keratinocyter är UVB-strålning i solljus.
• De förmodat viktigaste mutationerna finns i tumörsuppressorgenen TP53:
  • Mutationer i TP53-genen hämmar reparationen av skadat DNA, vilket främjar tillväxten av celler med förändrat DNA
  • Celler med skadat DNA är mer motståndskraftiga mot apoptotisk celldöd och kan, vid ytterligare celldelning, ackumulera nya genskador, okontrollerad tillväxt och neoplastisk omvandling
• Aktinisk keratos har potential att progrediera till skivepitelcancer, men risken för varje enskild aktinisk keratos är mycket liten.

ICD-10

• L570 Aktinisk keratos

Anamnes

• De flesta lesioner är asymtomatiska, men några ger klåda eller brännande känsla.

Kliniska fynd

• Lesionerna finns på solexponerad hud, särskilt i ansiktet, på öronbrosket, handryggen eller hjässan.
• Omgivande hud är i regel präglad av solskada som lentigo solaris, depigmentering, solelastos och telangiektasier
• Det är ofta lättare att palpera lesionerna än att se dem och de framträder som skrovliga, fjällande, ljusa till rödbruna papler och plack.
• Lesionens tjocklek varierar från atrofisk till hypertrofisk, storleken är från 1 mm till flera cm. Ofta finns flera lesioner samtidigt.
• Bilder aktinisk keratos, DermNet.

Utredning av aktinisk keratos

• Diagnosen ställs på de typiska hudförändringarna, ibland med hjälp av dermatoskopi eller stansbiopsi.
• Det är inte nödvändigt med histologisk undersökning utom i fall där det finns misstanke om malign utveckling.

Differentialdiagnoser

• Inflammatoriskt eller infektiöst tillstånd (till exempel eksem, psoriasis, svamp)
• Skivepitelcancer
• Psoriasis
• Seborroisk keratos
• Lentigo solaris
• Diskoid lupus eythematosus
• Lichen planus
• Basalcellscancer
• Keratoakantom

Behandling av aktinisk keratos

• Val av behandling görs utifrån en helhetsbedömning av lesioner, lokalisation, risk, tidigare behandlingar, samsjuklighet och patientens önskemål:
  • Enstaka lesioner behandlas var för sig. Vid multipla lesioner i samma hudområde behandlas hela hudområdet (fältbehandling)
  • Besvärsfri patient kan avstå från behandling, särskilt vid begränsad utbredning eller hög ålder
  • Kvarstående aktinisk keratos, recidiv eller nytillkomna förändringar är vanligt oavsett val av behandling
• Det finns en viss risk för att aktiniska keratoser utvecklas till skivepitelcancer. Än så länge finns dock inga forskningsstudier som vare sig bevisar eller motsäger att behandling av aktinisk keratos förhindrar utveckling av skivepitelcancer.
• De vanligaste behandlingsformerna är fotodynamisk behandling (PDT), kryoterapi eller lokalbehandling med läkemedel:
  • För enstaka lesioner är kryoterapi eller fotodynamisk behandling vanliga förstahandsval
  • Vid mer utbredda förändringar används oftast läkemedelsbehandling eller fotodynamisk behandling
• Recidivfrekvensen är hög enligt en metaanalys (2021):
  • Kryoterapi och fotodynamisk behandling med 5-aminolevulinat hade den lägsta recidivfrekvensen med 39 %, följt av placebo (44 %), fotodynamisk behandling med metylaminolevulinat (45 %) och imikvimod (45 %)
  • De högsta återfallsfrekvenserna observerades med 5-fluorouracil (52 %), laserablation (54 %) och diklofenak (85 %)

Egenbehandling

• Patienten bör skydda sig mot ytterligare solskada:
  • Undvika solexponering, särskilt när solen är som starkast mellan kl 11–15
  • Täck huden med kläder, skyddande huvudbonad och använd solskyddsmedel med hög solskyddsfaktor

Läkemedelsbehandling

• Det finns olika alternativ för lokal läkemedelsbehandling: 5-fluorouracilkräm (Tolak^®), kutan lösning med 5-fluorouracil+salicylsyra (Actikerall^®), imikvimodkräm (Aldara^® eller Zyclara^®) eller diklofenakgel (Solaraze^®):
• Eventuell hyperkeratos ovanpå aktinisk keratos förbehandlas med mjukgörande karbamid i 1–2 veckor före topikal behandling.
• Det är viktigt att patienten informeras om att lokal rodnad och sårbildning är en del av behandlingseffekten och behandlingen bara bör genomföras om patienten kan acceptera det.

Annan behandling

Kryoterapi

• Utförs hos hudläkare.
• Är den mest använda behandlingen när lesionerna är få.
• Eventuell hyperkeratos avlägsnas med kyrretage (skrapning med skarp slev) före behandling.

Fotodynamisk behandling (PDT)

• Utförs hos hudläkare
• Lämpligt vid multipla tunna aktiniska keratoser.
• En fotosensibiliserande kräm appliceras på lesionerna följt av exponering med ljus av en viss våglängd, vilket leder till celldöd.
• Det finns olika protokoll med olika fotosensibiliserande ämnen, mängd, ljuskälla, intensitet och dos.

Komplikationer

• Utveckling till skivepitelcancer.
• Aktinisk keratos är en riskmarkör för att utveckla även annan hudcancer inklusive basalcellscancer (basaliom) och malignt melanom. 

Prognos

• Prognosen är oftast god efter behandling och endast ett fåtal leder till skivepitelcancer.
• Aktinisk keilit, oregelbunden skivepitelhyperplasi i epitelet på läpprödan, har en sämre prognos med avseende på cancerutveckling.

Källor

• Flohil SC, van der Leest RJ, Dowlatshahi EA et al. Prevalence of actinic keratosis and its risk factors in the general population: the Rotterdam Study. J Invest Dermatol 2013;133:1971-8. PMID: 23510990
• Aktinisk keratos. Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Hämtas 2023-10-27
• Svenska sällskapet för dermatologi och venereologi (SSDV) - Svenska Sällskapet för dermatologisk kirurgi och onkologi (SDKO): Riktlinjer för handläggning av skivepitelcancer och basalcellscancer, reviderad version 2016. Hämtad 2023-11-01
• Steeb T, Wessely A, Petzold A, et al. Long-term recurrence rates of actinic keratosis: a systematic review and pooled analysis of randomized controlled trials published online ahead of print, 2021 Apr 16. J Am Acad Dermatol. 2021;S0190-9622(21)00815-X. PMID: 33872716