Akne

Definition

Ansiktsdermatos, som förekommer hos i stort sett alla tonåringar, men ofta fortsätter upp i vuxenåldern. Akne är en inflammatorisk sjukdom, där en allmänt förekommande hudbakterie (Propionibacterium acnes) kan påverka förloppet. 

Indelning

Indelas ofta i nedanstående tre huvudtyper, där överlappning är vanligt. Framför allt den nodulocystiska aknen är viktig att känna igen och snabbt behandla effektivt, eftersom denna kan vara ärrbildande.

1. Komedoakne (mest öppna/slutna pormaskar). Se bilder komedoakne
2. Papulopustulös akne (”finnar”, ”vanlig akne”, det vill säga både komedoner, papler och pustler). Se bilder papulopustulös akne
3. Nodulocystisk akne/acne conglobata (allvarligare form med knölar i huden).
   Se bilder; nodulocystisk akne
   Se bilder; acne conglobata

Bakgrund och epidemiologi

Mer än 90 procent har akne under tonåren (acne vulgaris). Svårighetsgraden är ofta värst kring 15–19 års ålder, tidigare för flickor än för pojkar. Akne läker i typfallet ut kring 20-årsåldern, men ännu så sent som vid 40 års ålder har 10–20 procent fortfarande en viss akne.

Etiologi och patogenes

Hörnpelarna till aknegenesen är:

1. Androgener
2. Talgkörtlar
3. Propionibacterium acnes

Androgenproduktionen ökar vid puberteten vilken i sin tur stimulerar talgkörteln till ökad talgproduktion och hyperkeratinisering av talgkörtelns utförsgång. Resultaten av detta blir att den ökade talgmängden inte kan komma ut på huden som normalt (hudens ”smörjorgan”), vilken i sin tur medför en förstorad talgkörtel (komedon, papel, pustel etc).

Androgenproduktionen är vanligen normal och svårighetsgraden av akne anses mer bero på individuella känsligheter hos talgkörtlar på androgener. Akne förvärras ofta vid (miss)bruk av anabola steroider och vid hormonella rubbningar, där polycystiska ovarier (PCO) är vanligast. Det senare tillståndet utreds vanligen hos gynekolog inkluderande bland annat ultraljud av ovarierna.

Propionibacterium acnes finns hos alla individer, men anses vara starkt bidragande till inflammationen vid akne och mycket av terapin vid aknen riktar sig mot denna bakterie. Det finns en viss ärftlig faktor vid akne.

Dieten anses ha ringa betydelse vid akne. I första hand har man haft funderingar på kost med högt GI-värde, vilket ökar insulininsöndringen. Insulin har vissa effekter som kan vara androgenliknande. För stunden finns det dock ingen diet som kan rekommenderas, förutom möjligen att undvika övervikt. Det senare är också en rekommenderad strategi vid PCOS.

Klinisk bild

Den mest typiska aknelesionen och också den första är komedonen, som dock är vanligast hos tonåringar. Man skiljer mellan öppna (svarta) och slutna (vita) komedoner, beroende på innehåll av talg och epitelmaterial. För övrigt förekommer palper, pustler, cystor och rodnad vid akne, samt olika typer av ärrförändringar. De senare orsakas i första hand av (nodulo)cystiska förändringar (bölder), som därför bör behandlas rimligt snabbt (inom månader) och effektivt.

Den vanligaste lokalisationen är förstås i ansiktet, men akne förekommer ofta även på rygg och bröstkorg och i sällsyntare fall även i hårbotten och på extremiteter. Stora, svullna akneförändringar kan smärta och svida, men svårare klåda är ovanligt. Visserligen finns en ökad talgproduktion vid akne vilket gör huden fetare, men även torr hud eller omväxlande torr/fet är vanligt, vilket delvis kan påverkas av uttorkande utvärtes terapi.

Diagnostik

Diagnosens ställs på typisk klinisk bild och uteslutande av de vanligaste differentialdiagnoserna. Typpatienten är en tonåring med komedoner och papulopustler i hela ansiktet och ofta på bålen.

Ibland kan akne debutera i vuxenåldern (akne tarda) och kan då ibland vara svår att skilja från rosacea (se nedan). Akne tarda svarar ofta sämre på utvärtes akneterapi. Vanligt är också att kvinnor som avslutar p-pilleranvändning i 30-årsåldern plötsligt får en måttlig akne, som tidigare dolts av hormonerna.

Differentialdiagnoser

Den vanligaste differentialdiagnosen är rosacea, med hudutslag mer centralt i ansiktet och inte utanför ansiktet hos vuxen patient. Rosacea har till skillnad mot akne ofta försämringsfaktorer (kost, sol, stress).

Perioral dermatit drabbar unga vuxna kvinnor med utslag huvudsakligen kring mun och näsa.

Vid seborroiskt eksem finns mer fjällning och rodnad på typiska lokaler: hårbotten, ögonbryn, nasolabialt, öronen, bröstkorg.

Behandling

Akneterapin är inte enhetlig och relativt komplicerad. Trots detta krävs att primärvården kan handlägga majoriteten av fallen. Lite förenklat kan behandlingen indelas i (utvärtes resp peroral) antibiotika, utvärtes icke-antibiotika, peroral retinoid och p-piller. De olika läkemedlen har olika angreppspunkter på akne och olika biverkningar, som påverkar terapin. Olika terapier lämpar sig mer eller mindre bra vid olika typer av akne.

Bensoylperoxider (Basiron) är receptfritt och har i första hand en kraftigt baktericid effekt på Propionibacterium acnes. Resistens för substansen är inte känd. En viss irritation kan förekomma liksom kontaktallergi och det största praktiska problemet med preparatet är risken för blekning av textilier som preparatet kommer i kontakt med, vilket således är viktigt vid val av tröja eller örngott/lakan. Bensoylperoxider kan provas som ensampreparat 1–2 gånger/dag, men lämpar sig speciellt bra i kombination med antibiotika för att minska risken för resistens.

Externa retinoider (Differin) har en komedolytisk och antiinflammatorisk effekt i första hand. Dessa kan användas ensamma eller i kombination med bensoylperoxid eller antibiotika, vanligen till natten. Preparaten har en peelingliknande effekt, vilket förklarar den irritation som är mer regel än undantag – framför allt i början av behandlingen, vilket patienten måste informeras om för att inte tro att detta är en allergi. Efter ett par veckors försiktig användning brukar huden vänja sig och får då mindre rodnad och sveda. Olika studier har angett att Differin är något mindre irriterande än Aberela. Externa retinoider ges vanligen en gång per dag till natten (på grund av rodnaden som är vanlig efter applikation).

Azelainsyra (Skinoren, Finacea) har en antibakteriell effekt. Skinoren är registrerat för akne, medan Finacea är registrerat för både rosacea och akne. Effekten på akne är måttlig. Den terapeutiska nischen för azelainsyra är i första hand patienter som inte tolererar bensoylperoxider eller externa retinoider till exempel i samband med antibiotikabehandling av akne. Azalainsyra ges en till två gånger dagligen.

Bensoylperoxid + extern retinoid (Epiduo) – Ett relativt potent antibiotikafritt alternativ som ges en gång dagligen, men har de inneboende komponenternas risk för bieffekter, i första hand irritation och missfärgningsrisk av textilier.

Clindamycin (Dalacin) – Användandet av detta preparat bör begränsas till de som inte tål Duac (nedan) och alltid kombineras med antingen bensoylperoxid, extern retinoid eller azelainsyra för att minska resistensrisken, och inte användas längre än tre månader i taget.

Clindamycin + bensoylperoxid (Duac) och clindamycin + retinoiden tretinoin (Acnatac) är fasta kombinationer med antibiotika + bensoylperoxid för utvärtes bruk en gång per dag. Har god klinisk effekt och är relativt vältolererat. Tillsatsen av bensoylperoxid resp retinoid minskar risken för resistens, men antibiotikapreparat vid akne bör ändå inte användas längre än tre månader i taget. Hur lång ”luftningen” behöver vara vet man inte men behandling med bensoylperoxid under denna tid minskar antalet resistenta stammar på huden.

Antihormonell terapi (Yasmin, Yasminelle, Desolett m.fl.) – Kombinerade östrogendominerade p-piller minskar androgeneffekten och därigenom talgkörtelstimuleringen. P-piller har en måttlig effekt mot akne, som inte är maximal förrän efter 6–12 månader.

Orala antibiotika har använts som akneterapi sedan 1950-talet huvudsakligen på grund av effekten på Propionebacterium acnes. Både tetracyklinhydroklorid, oxytetracyklin, lymecyklin och doxycyklin är tänkbara, men lymecyklin (Tetralysal 0,3 x 2 i tre månader) är möjligen att föredra på grund av snabb insättande effekt och liten risk för interaktion med kost eller soltoxicitet. Ska dock alltid ges tillsammans med utvärtes icke-antibiotika enligt ovan och inte mer än tre månaders behandling per kur. I samband med utsättande är det lämpligt att behandla med bensoylperoxid, se ovan under Duac. Erytromycin (Ery-Max 0,25 x 2) ges endast vid tetracyklinallergi, patienter under 12 år eller efter graviditetsvecka 30 och alltid i kombination med utvärtes icke-antibiotika enligt ovan. Erytromycin och clindamycin har en ökad resistensrisk jämfört med tetracykliner.

Isotretinoin är en peroral retinoid för behandling i cirka sex månader till svår akne, som ej svarar på ovanstående terapier eller med täta recidiv. I Läkemedelsverkets behandlingsanvisningar från 2014 rekommenderas att Isotretinoin överväges efter två antibiotikakurer á 3 månader för att minska förskrivningen av antibiotika. Isotretinoin har effekt på talgkörteln och inflammation och är det enda läkemedlet som kan läka ut akne. Får endast skrivas ut av hudläkare. Preparatet är fosterskadande och patienten måste undvika graviditet upp till en månad efter utsättandet av preparatet. Vid terapeutisk dos får patienterna torr hud och torra slemhinnor. Blodprover (lever och blodfetter) brukar kontrolleras, men medför sällan problem (vanligt med måttlig lipidstegring). Depressioner som biverkan har diskuterats, men studier talar emot detta. Depressioner är vanligt både hos ungdomar och vid akne, men det är inte visat att Roaccutan skulle vara orsakande. Isotretinoin saknar kända interaktioner av betydelse.

Ljusbehandling – Såväl kortvågigt ultraviolett ljus (UVB), laser (framför allt intense pulsed light, IPL, rött/blått ljus) och fotodynamisk terapi, PDT kan ge en viss terapieffekt på akne. Effekterna anses huvudsakligen vara via Propionibacterium acnes och därigenom även på talgkörteln, där bakterien vistas. Dock är det ont om randomiserade jämförande studier och i de fall sådana finns har effekterna varit relativt måttliga jämfört med traditionell terapi. I fallet med PDT-terapi har behandlingen även begränsats av samtidig smärta. Utveckling pågår, men inom dermatologin anses effekten hittills vara alltför måttlig i relation till insatsen/kostnaden. Möjligen kan IPL vara aktuellt till gravida.

Aknebehandling vid graviditet och amning
Endast bensoylperoxider är tillräckligt beprövade för att anses ofarliga vid graviditet. Clindamycin och azelainsyra är troligen ofarliga, men har funnits på marknaden för kort tid. Retinoider (utvärtes och orala) är kontraindicerade under graviditet. Erytromycin ska undvikas innan vecka 20 (risk för hjärtkärlmissbildningar) och tetracykliner under sista trimestern (inlagring i tandanlag och skelett), liksom under amning.

Behandling av akneärr – Pigmentförändringar efter akne läker, men det kan ta flera månader. Keloider kan delvis behandlas med intralesionella kortisoninjektioner, men ofta kosmetiskt bättre med laser (i regel är detta inte landstingsfinansierat). Gropig hud kan slipas, antingen med sliptrissa eller med laser, även detta vanligen utanför landstingssubventionen.

Prognos

Akne läker ut kring 20-årsåldern i cirka 80 procent av fallen, men fortfarande upp i 40-årsåldern har 10–20 procent av populationen en behandlingskrävande akne.

Komplikationer

Akneärr, se ovan. Störst risk vid nodulocystiska förändringar där det är viktigt att patienterna relativt snabb (månader) kommer under effektiv terapi.

Övrigt

Akne är förknippat med sänkt livskvalitet och sänkt stämningsläge och kan ha betydande psykosociala implikationer (se ref 1, 3).

Vidare information

Terapitips och riktlinjer på ssdv.se

Acne vulgaris på eMedicine

ICD-10

L70.0 – L71.8

Referenser

1. Mallon E, Newton JN, Klassen A, Stewart-Brown SL, Ryan TJ, Finlay AY. The quality of life in acne: a comparison with general medical conditions using generic questionnaires. Br J Dermatol. 1999; 140: 672-6.
2. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, Shalita AR, Thiboutot D; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. 2003; 49(1 Suppl) :S1-37. Review.
3. Gollnick HP, Finlay AY, Shear N; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Can we define acne as a chronic disease? If so, how and when? Am J Clin Dermatol. 2008; 9: 279-84. Review.
4. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dréno B, Kang S, Leyden JJ, Shalita AR, Lozada VT, Berson D, Finlay A, Goh CL, Herane MI, Kaminsky A, Kubba R, Layton A, Miyachi Y, Perez M, Martin JP, Ramos-E-Silva M, See JA, Shear N, Wolf J Jr; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009; 60(5 Suppl): S1-50. Review.
5. Bowe WP, Joshi SS, Shalita AR. Diet and acne. J Am Acad Dermatol. 2010; 63: 124-41. Epub 2010 Mar 24. Review.
6. Dréno B, Thiboutot D, Gollnick H, Finlay AY, Layton A, Leyden JJ, Leutenegger E, Perez M; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Large-scale worldwide observational study of adherence with acne therapy. Int J Dermatol. 2010; 49: 448-56.
7. Kim GK, Del Rosso JQ. Laser and light-based therapies for acne vulgaris: a current guide based on available data. J Drugs Dermatol. 2010; 9: 614-21. Review.