Resume från AAD VMX – en virtuell hudläkarkongress

American academy of Dermatology – virtual meeting experience är ett av de största mötena inom dermatologin under detta covid-år. Kongressen pågick under tre fullspäckade dagar och var fylld med över 75 olika sessions som täckte dermatolvenereologins fulla bredd. Jag valde att under mötet fokusera på hudcancer och hudkirurgi och lämnar här en rapport från det som jag upplevde.

Hudcancer under covid-19-pandemin

Det är en svår balansgång mellan att skjuta på behandlingar för hudcancer (vilket potentiellt leder till värre sjukdom) och risken att smitta hudcancerpatienter (som ofta är äldre och i riskgrupp) med covid-19. Många hudkliniker i USA stängde i det initiala covid-19-skedet delvis ned för att istället stötta annan mer akut vård. Detta är något som även skedde i Sverige där flertalet sköterskor och läkare från hudkliniker omplacerades till andra verksamheter inom till exempel IVA eller covid-avdelningar. Som en konsekvens av detta togs ett triageringssystem – vilka hudcancrar förvärras av väntetid och vilka kan mer säkert anstå – fram i USA för hur hudcancerpatienter borde prioriteras under pandemin (nuvarande och potentiellt kommande):

• Merkelcellcarcinom skall behandlas utan försening. Undantag kan i undantagsfall övervägas, men är oftast inte lämpligt, vid T1 tumör (under 1 cm i storlek, ingen kärlinväxt, ej immunosupprimerad patient) hos patient som är högriskgrupp för covid-19. Det kan då accepteras upp till en månads fördröjning av behandling.
• För kutana maligna melanom (MM) har National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i USA publicerat riktlinjer för behandling av MM under covid-19 vid begränsad tillgång till dermatologisk vård. Om den primära melanocytära lesionen är radikal kan utvidgad excision med 1 cm marginal anstå upp till tre månader vid Tis samt T1 (under 1 mm i tjocklek). Vid tjockare invasiva maligna melanom kan även här utvidgad excision försenas i upp till tre månader givet att primärlesion är radikal, här bör dock behandling av T3/4 (över 3 mm tjocklek i Breslow) prioriteras över T2 (≤ 2mm i Breslow tjocklek).
• Skivepitelcancer (SCC) har risk att metastasera i 5-10 procent av fallen. Det finns dock ingen studie som påvisar att försenad behandling leder till ökad sjukdomsspecifik dödlighet för kutan SCC. Trots detta rekommenderas att vid behov kan skivepitelcancer in situ försenas i tre månader, T1-2 2-3 månader men där snabbt tillväxande tumörer och immunosupprimerade patienter bör prioriteras samt alla stadier ≥ T2b.
• Basalcellscancer (BCC) växer långsamt, en studie visar på växt med medel 0.5 mm vid uppskjuten vård på medel 70 dagar (Baumann BC, Management of primary skin cancer during a pandemic: Multidisciplinary recommendations. Cancer. 2020 Sep 1;126(17):3900-3906). Här kan vård vid behov anstå mer än tre månader om inte tumören är mycket symtomgivande, till exempel vid inväxt mot öga.

En praktisk aspekt för hudkirurgi värd att notera inom ramen för social distansering är att absorberbara suturer rekommenderas för att minimera antalet besök till sjukvård och istället kan återbesöket ske via telemedicin.

Hudcancer hos högriskpatienter

Ett längre seminarium på AAD VMX belyste organtransplanterade patienter och deras förhöjda risk för hudcancer. Här belystes återigen värdet av att ha en dedikerad mottagning för dessa patienter då de efter organtransplantation kan ha upp till 200 gånger ökad risk för framför allt keratinocytcancer.

Nya data (Schneider R, Risk of skin cancer in new users of thiazides and thiazide-like diuretics: a cohort study using an active comparator group. Br J Dermatol. 2021 Feb 20) har publicerats som stärker tiaziddiuretika som en riskfaktor för hudcancer. Långvarig behandling med dessa preparat gav en riskratio på 1.95 (95 CI 1.87-2.02) för skivepitelcancer men ingen signifikant ökning sågs för basalcellscancer eller maligna melanom. Budskapet från AAD VMX var att försöka skifta tiaziddiuretika till annan antihypertensiv behandling.

ONTRAC-studien (Chen AC, A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. N Engl J Med.) förstärker kunskapsläget hos en behandlingsregim som vinner allt mer mark hos denna patientgrupp: användandet av vitamin B3 (niktonamid). Amiden skall inte förväxlas med den vanligare nikotinsyran som är den som oftast säljs i hälsokostbutiker etcetera. Enklaste sättet att få tag på korrekt dosering, 500 mg av nikotinamid, är att köpa online från seriös hemsida tipsade föreläsaren om. 500 mg nikotinamid två gånger dagligen i tolv månader jämfördes med placebo hos organtransplanterade högriskpatienter och riskminskningen för keratinocytcancer var 23 procent (p=0.02). Biverknings- och säkerhetsprofil är god och det var ingen skillnad i AE mellan aktiv grupp och placebo.

Ett alternativ till vitamin B3 som är mer använt i Sverige är retionider som har en liknande nivå på reduceringen av risk för keratinocytcancer, men som är behäftade med regelbunden blodprovstagning samt biverkningar som håravfall, missfärgade naglar och behovet av avhållsamhet från alkohol. Det är möjligt att vi kommer se ett skifte från retinoider till vitamin B3 för denna patientgrupp under de kommande åren.

Reflektion kring det virtuella mötet

Den tekniska plattformen för mötet var smidig och jämfört med tidigare virtuella kongresser som jag har deltagit på var AAD VMX mer tekniskt mogen och lättnavigerad. Dock, förstås saknas den ”närvarokänsla” och diskussioner med kollegor på plats samt möjligheter att nätverka som en fysisk kongress ger. Förhoppningsvis kan vi snart återgå till dessa typer av möten igen, men gärna i form av hybridmöten där möjligheten att deltaga på distans ändå kvarstår. För det har trots allt även sina fördelar att slippa åka till USA med allt som det innebär med tidsomställning och tid i väg från familj och istället delta hemifrån.