Motiverat med riktad utredning vid kronisk urtikaria
Att diagnostisera urtikaria är vanligtvis enkelt. Men att identifiera utlösande faktorer är betydligt svårare, främst när det gäller kronisk spontan urtikaria. ”Läkaren ska alltid fråga om aktuella eller tidigare infektioner. Även vissa hälsokostpreparat kan utlösa urtikaria”, säger professor Chris Anderson.
Fler än var tredje svensk drabbas av urtikaria (nässelfeber) någon gång i livet, vilket gör det till en av våra vanligaste hudåkommor. Sjukdomen delas in i olika former, varav akut- och kronisk urtikaria utgör den första indelningen. Kardinalsymtomen är intensiv klåda och erytem som följs av upphöjda utslag, så kallade kvaddlar. Histamin, som frisätts från mastceller och basofila granulocuter, har en central del i sjukdomsbilden. Bland an
nat genom att stimulera fria nervändar vilket orsakar den ihållande klådan.
Urtikaria är vanligtvis en enkel diagnos att ställa, påpekar professor Chris Anderson som är verksam vid Hudkliniken och Allergicentrum i Östergötland. Men att identifiera orsaken till urtikaria brukar vara desto svårare.
– I många fall misslyckas man. Främst när det gäller kronisk spontan urtikaria där utlösande faktorer till nässelutslagen är okända hos närmare två tredjedelar av patienterna. Däremot kan det gå att karaktärisera så kallade trigger hos vissa patienter, säger han.
”Patientens historia viktig vid diagnostisering av nässelfeber”
Vid akut urtikaria sker de flesta utredningar på akut- eller jourmottagningar. Anamnesen är viktig, framför allt information om eventuella allergier. Läkaren ska även fråga om patienten har exponerats för kända triggers, exempelvis läkemedel som ASA-preparat eller penicillin.
Vid akut urtikaria bör läkaren genomföra ett pricktest och eventuellt kontrollera riktade specifika IgE och totala IgE. Men när det gäller kronisk spontan urtikaria fokuserar utredningen mer på att identifiera vad som utlöser nässelutslagen, påpekar Chris Anderson.
– Vi kan inte alltid förklara varför kroppen reagerar med nässelfeber i en viss situation. Men om vi identifierar triggande faktorer kan patienten undvika dessa, och därmed lindra besvären. Det är ingen bot men en hjälpfull del av behandlingen av urtikarian.
Vid misstanke om kronisk spontan urtikaria är det motiverat med en riktad utredning, betonar han.
– Läkaren måste lyssna ordentligt på patientens historia. Startade kanske nässelutslagen i samband med magsmärtor eller efter en utlandsresa? Då ska ett avföringsprov tas för att utesluta eventuella parasitinfektioner som utlösande faktor till nässelutslagen.
Det krävs även information om patientens livsstil, andra sjukdomar, mediciner samt aktuella eller tidigare infektioner. Läkaren bör även ta reda på ifall patienten använder homeopatiska läkemedel.
– Det är en viktig fråga att ställa. Att hälsokostpreparat kommer från naturen betyder inte att de är fria från kemikalier eller saknar biverkningar. Det finns fall där homeopatiska läkemedel har utlöst olika sjukdomar, däribland urtikaria.
Var uppmärksam på skabb
Även flera systemsjukdomar kan kopplas till kroniska former av nässelutslag. Den vanligaste är atopi, som innebär att patienten har en ärftlig benägenhet att bilda antikroppar mot immunoglobulin E. Även patienter med olika former autoimmuna diagnoser, såsom tyroideasjukdomar, lymfom och kollagenoser verkar ha en ökad benägenhet att utveckla urtikaria.
Det finns också flera differentialdiagnoser som läkare kan råka förväxla med urtikaria. Exempelvis papulös urtikaria efter insektsbett, toxicodermi eller initialdiagnos av pemfigoid (blåsdermatoser) hos äldre individer.
– Många misstar också eksem för urtikaria. Klådan vid eksem behandlas dock med kortisonkrämer och antihistamin har ingen effekt, samt vice versa. För att undvika felbehandling är det extra viktigt med en noggrann utredning från början. Att inte känna igen en infestation av skabb är ett annat misstag som tämligen ofta begås av läkare, säger Chris Anderson.
Flera behandlingsalternativ
Behandling av urtikaria handlar främst om att minska frisättningen av histamin. Vid akut urtikaria är icke sederande antihistamin förstahandsvalet, vilket kan kompletteras med per orala steroider i korta perioder. Även vid kronisk urtikaria är icke sederande antihistamin primär behandling och medicineringen går att kombinera med H2-receptorblockerare för att förstärka histaminblockaden. Patienter med urtikaria kan även få injektioner med monoklonala antikroppar som specifikt binder upp humant IgE. Därmed förhindras inbindning av immunoglobulin till mastceller och basofiler vilket minskar frisättning av histamin och andra proinflammatoriska mediatorer.
– Behandlingen med anti-IgE antikroppar är revolutionerande. Den botar inte patienten, men kan lindra symtomen och förbättra livskvalitén markant för dem med kronisk spontan urtikaria som inte svarar på enklare behandlingar.
Några viktiga aspekter vid utredning av urtikaria
• Utlösande faktorer, så kallade triggers, kan ibland identifieras med riktade prov.
• Varje patient kan ha individuella triggers.
• Det är motiverat med en riktad utredning av kronisk urtikaria.
• Pricktest, alternativt riktade specifika IgE och total IgE, bör kontrolleras. Särskilt vid akut urtikaria och om patienten är atopiker.
• Ta regelbundet ny ställning till diagnos och behandling (var tredje till sjätte månad).
• Bedöm patienten holistiskt och med empati.
• Svåra fall av urtikaria kan kräva insatser på specialistnivå.
Dermatologen: “Målet med behandling av atopisk dermatit bör vara minimal sjukdomsaktivitet”
– Topikal behandling är inte alltid tillräckligt för patienter med måttlig till svår atopisk dermatit. Det är viktigt att dessa patienter remitteras till en dermatolog som kan utvärdera behandlingen och vid behov kombinera topikal behandling med systembehandling, säger Maria Bradley.
