Talassemier

Definition

• Hemoglobinrubbningar (hemoglobinvarianter) kan delas in i:
  • Tillstånd med nedsatt syntes av globinkedjor (talassemier)
  • Tillstånd med normalt antal globinkedjor som är strukturellt ändrade på grund av mutationer (hemoglobinopatier)

Bakgrund och epidemiologi

• Beta-talassemierna:
  • Uppträder först och främst i länderna runt medelhavet, Afrika, mellanöstern, Indien och sydöstra Asien (förekomst av muterade gener 3–10 %)
• Alfa-talassemierna:
  • Såsom vid beta-talassemier men vanligast i Sydostasien, Saudiarabien och Indien

Etiologi och patogenes

• Vid talassemi sker en nedsatt syntes av alfa-kedjan (alfa-talassemi) eller beta-kedjan (beta-talassemi):
  • Detta medför reducerad syntes av hemoglobulin och därmed defekt hemoglobinisering av erytrocyterna – ineffektiv erytropoes
• Talassemi är ett kliniskt heterogent tillstånd eftersom olika genetiska lesioner i olika grad rubbar globinkedjesyntesen:
  • Sker i regel via autosomal recessiv nedärvning
• Den kliniska bilden avgörs av hur många av de fyra generna som är utslagna:
  • Personer med tre normala gener skapar alfaglobulin i tillräcklig mängd för att ha normala hematologiska värden och kallas för tysta bärare
  • Vid två normala gener betecknas tillstånden alfa-talassemi minor
  • När bara en gen är funktionell har patienten Hb-H-sjukdom
  • Ifall ingen av generna fungerar (alfa-talassemi major), är det oförenligt med liv och resulterar i spontanabort/dödfödsel på grund av hydrops fetalis
• Den kliniska bilden avgörs av hur stor produktionen av betaglobulin är:
  • Beta-talassemi major:
    • Båda allelerna har talassemimutationer och det finns en uttalad anemi med kroniskt transfusionsberoende
  • Beta-talassemi intermedia:
    • Variant mellan major och minor, med enkelmutation eller homozygoti på β+ mutationer
  • Beta-talassemi minor:
    • Heterozygot β0  eller heterozygot β+, det vill säga beta-talassemi minor har endast en mutation och ger ingen eller mild anemi, sänkt MCV och inget behov av blodtransfusioner
    • De flesta heterozygota är asymtomatiska

ICD-10

• D56 Talassemi (medelhavsanemi)

Anamnes och kliniska fynd

• Bakgrundsinformation:
  • Finns anemi i släkten? Kommer släkten från ett område med hög förekomst av talassemi eller hemoglobinopatier?
• Alfa-talassemi:
  • Tyst bärare:
    • Normal hematologi och inga symtom
  • Alfa-talassemi minor:
    • Tillståndet ger inga symtom
    • Liknar beta-talassemi minor kliniskt
  • Hb- H-sjukdom:
    • Ger kronisk hemolytisk anemi av varierande allvarlighetsgrad
    • Akuta transfusionskrävande försämringar kan uppstå i samband med fysisk stress, exempelvis infektioner
    • Det finns variationer med svårare sjukdom som liknar beta-talassami major
• Beta-talassemierna:
  • Beta-talassemi minor:
    • Ger en ingen eller lätt mikrocytär anemi som saknar klinisk signifikans
    • Kan se symtom vid infektioner och/eller järn- eller folsyrebrist
  • Beta-talassemi intermedia:
    • Ger en kronisk hemolytisk anemi
    • Akuta transfusionskrävande försämringar kan uppstå i samband med fysisk stress, exempelvis infektioner
  • Beta-talassemi major:
    • Utvecklar från cirka sex månaders ålder allvarlig transfusionskrävande anemi

Diagnostik och undersökning

• Alfa-talassemi:
  • Kliniska fynd vid alfa-talassemierna varierar med defektens omfattning
  • Tysta bärare och personer med talassemi minor saknar symtom vid klinisk undersökning
  • Patienter med hemoglobin H-sjukdom är oftast bleka och har splenomegali
• Beta-talassemi:
  • Kliniken vid beta-talassemi varierar också
  • Talassemi minor:
    • Personer med talassemi minor har inga kliniska tecken på sjukdom
    • 10 % får lever- och mjältförstoring
  • Talassemi intermedia:
    • Vid talassemi intermedia ses vanligen endast svaga tecken på hemolytisk anemi, bland annat splenomegali och eventuellt benmissbildningar
  • Talassemi major:
    • Barn med talassemi major utvecklar efter 3–6 månader tillväxthämning, benmissbildningar (bland annat onormal ansiktsutveckling), patologiska frakturer, endokrinopatier (speciellt hypogonadism), hepatosplenomegali och ikterus
• Diagnosen ställs med hjälp av hemoglobinfraktioner.

Differentialdiagnoser

• Järnbristanemi.
• Anemi vid kronisk sjukdom.
• Andra hemolytiska anemier. 

Allmänt

• Personer med talassemi minor/anlagsbärare:
  • Är kliniskt sett normala och behöver inte behandlas
  • Järnbrist bör behandlas som vanligt
• Patienter med icke-transfusionsberoende sjukdom:
  • Behandlingen beror på sjukdomens svårighetsgrad och kan bestå av blodtransfusion, folatsubstitution, hydroxyurea, järnkelering och trombosprofylax
• Patienter med allvarlig talassemi:
  • Regelbundna transfusioner, järnbindande behandling, eventuellt splenektomi och antikoagulantia mot förhöjd trombosrisk
  • Allogen stamcellstransplantation är den enda botande behandlingen
• Vid allvarlig talassemi major:
  • Är allogen benmärgstransplantation en möjlighet
• Fosterdiagnostik är möjlig.

Egenbehandling

• Eventuellt begränsat intag av järn vid regelbundna transfusioner. 

Läkemedelsbehandling

• Vid talassemi minor:
  • Ingen specifik behandling
• Andra talassemiformer:
  • Beror på svårighetsgraden
  • Regelbundna transfusioner, järnbindande behandling, folatsubstitution, eventuellt splenektomi och antikoagulantia mot förhöjd trombosrisk
  • I samråd med hematologklinik

Förlopp

• Beta-talassemi minor:
  • Är vanligen asymtomatisk och patienterna kan leva ett normalt liv. Vid infektioner/fysisk stress kan anemi uppstå
• Beta-talassemi intermedia och Hb-H-sjukdom:
  • Patienterna är vanligen asymtomatiska, vid infektioner/fysisk stress kan anemi uppstå som behöver transfusion
• Beta-talassemi major:
  • Allvarlig transfusionskrävande anemi utvecklas efter 3–6 månaders ålder
  • Och de patienterna utvecklar med tiden ett transfusionsutlöst hemokromatosliknande tillstånd med allvarliga organkomplikationer och tidig död
• Alfa-talassemi major:
  • Är oförenligt med liv

Prognos

• Beror på talassemins svårighetsgrad.

Komplikationer

• Vid talassemi minor finns inga komplikationer och det bör inte ses som en sjukdom (utan ett ärftligt tillstånd).
• Svårare talassemier har ett flertal komplikationer, såsom splenomegali, benmissbildningar, osteopeni, patologiska frakturer och infektionstendens.

Uppföljning

• Ingen särskild uppföljning vid alfa-/beta-talassemi minor.
• Övriga talassemier efter samråd med hematolog. 
• Observation av eventuell samtidig järnbrist (ferritin).