Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)

Bakgrund

• Cancersjukdom med ansamling av lymfocyter med moget utseende i blod, benmärg och lymforgan.
• Vid diagnos är de allra flesta i ett tidigt och icke behandlingskrävande skede av sjukdomen.
• Följande krävs för diagnos (samtliga punkter bör uppfyllas):
  • Lymfocytos i blod med klonala B-lymfocyter ≥5x10⁹/L
  • Flödescytometri på blod med vissa typiska fenotyper. Leukemicellsklonen uttrycker antingen kappa- eller lambdakedjor på ytan och detta uttryck är svagt
  • Morfologisk bild i blod med övervägande små, mogna lymfocyter. Viss tillblandning kan ses av större, mer aktiverade lymfocyter eller prolymfocyter. Överstiger andelen prolymfocyter 55 % bör diagnosen B-cell prolymfocytleukemi övervägas

Epidemiologi

• Incidens:
  • Varje år konstateras drygt 500 nya fall i Sverige
• Ålder och kön:
  • Medianåldern vid diagnos är 71 år. En tredjedel av patienterna är <65 år och en tiondel är <55 år vid diagnostidpunkten
  • KLL är vanligare bland män

Etiologi och patogenes

• Monoklonal proliferation av mogna B-lymfocyter i blod, benmärg, lymflkörtlar och mjälte.
• Hos de flesta är leukemisk transformation en följd av förlorat eller förvärvat kromosommaterial, medan ytterligare mutationer eller kromosomförändringar under sjukdomsförloppet kan leda till mer aggressiv eller behandlingsresistent sjukdom.
• Kromosomavvikelse i kromosom 13q antas vara utlösande faktor i cirka 55 % av fallen.

ICD-10

• C91- Lymfatisk leukemi

Anamnes

• Symtom KLL Nationellt vårdprogram:
  • KLL är en diagnos som bör misstänkas vid lymfocytos (≥5 x 10⁹/L), speciellt i kombination med symtom eller undersökningsfynd enligt nedan:
  • Anemisymtom – vid KLL orsakat av märgsvikt och/eller autoimmun hemolys. Oftast normokrom, normocytär anemi
  • Blödningssymtom på grund av trombocytopeni orsakad av märgsvikt och/eller autoimmunitet
  • Förstorad mjälte, trycksymtom från mjälten
  • Förstorade lymfkörtlar. Ofta lymfadenopati på flera lokaler med mjuka, oömma och fritt rörliga lymfkörtlar
  • Infektioner. Oftast pneumonier och sinuiter orsakade av kapslade bakterier
  • Allmänsymtom – ofrivillig viktminskning, ≥10 % av kroppsvikten på 6 månader – uttalad trötthet (WHO performance status >2) – feber >38,0°C i mer än 2 veckor utan påvisbar infektion – påtaglig nattsvett

Kliniska fynd

• Tillståndet upptäcks ofta vid utredning av annan sjukdom, innan symtom på KLL har börjat visa sig.
• Generell och oöm lymfkörtelsvullnad hos många.
• Hepatosplenomegali kan förekomma.
• Hudblödningar, blåmärken och blek hud i avancerat stadium.

Utredning av kronisk lymfatisk leukemi

Välgrundad misstanke om maligna lymfom och KLL enligt Nationellt vårdprogram

• Följande kan föranleda misstanke:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning*
  • Palpabel mjälte
  • Feber >38 grader utan annan förklaring, exempelvis infektion
  • Oavsiktlig viktnedgång
  • Uttalade nattsvettningar
• Kontrollera följande vid klinisk misstanke om lymfom eller KLL, exempelvis vid ovanstående symtom:
  • Blodstatus (hemoglobin, vita blodkroppar med differentialräkning, trombocyter)
  • Fysikaliskt status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
  • Vid förstorade lymfkörtlar:
    • Bedömning av om det finns annan förklaring, exempelvis infektion, vaccination, genomgången operation eller sår
• Välgrundad misstanke föreligger vid ≥1 av följande:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning, utan annan förklaring*
  • Palpabel mjälte, utan annan förklaring
  • Lymfocytos i differentialräkning (>10 x 10⁹/L)
  • M-komponent IgM >10 g/L
  • Misstanke om lymfom vid bilddiagnostik i samband med annan utredning
  • Misstanke om lymfom vid biopsi i samband med annan utredning
• * Lymfkörtelförstoring inom huvud-halsområdet ska handläggas inom standardiserat vårdförlopp för huvud-halscancer om inte patienten samtidigt har lymfocytos >10 x 10⁹ /L.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Differentialdiagnoser

• Reaktiv lymfocytos – differentieras genom den kliniska bilden och genom fynd av atypiska lymfocyter. Detta är sällsynt och sällan ett problem att avgöra.
• Lymfom.

Behandling av kronisk lymfatisk leukemi

• Vid diagnos är cirka 85 % i tidigt och icke behandlingskrävande skede av sjukdomen, men så småningom kommer 2/3 av patienterna behöva behandling.
• Patienter med symtomgivande sjukdom – inkluderande infektionsproblematik och immunologiska komplikationer – bör handläggas vid en hematologisk, onkologisk eller internmedicinsk enhet.
• Sjukdomsspecifik behandling är i första hand kemoimmunterapi, B-cellsreceptorhämmare och bcl2-hämmare.
• I enstaka fall kan allogen stamcellstransplantation, strålbehandling eller splenektomi bli aktuellt.
• Om sjukdomsspecifik behandling inte är möjlig ges palliativ vård.
• I vissa situationer är infektionsprofylax aktuellt, exempelvis mot herpesvirus.
• Vaccinationer:
  • Både själva sjukdomen i sig och behandlingen kan bidra till försämrat svar vid vaccination
  • Årlig influensavaccination rekommenderas både till patient och närstående
  • Pneumokockvaccination bör påbörjas i tidigt sjukdomsskede
• För detaljerad beskrivning av behandling vid KLL, se Nationellt vårdprogram för kronisk lymfatisk leukemi.

Komplikationer

• Livshotande infektioner på grund av försvagat infektionsförsvar:
  • Beror på hypogammaglobulinemi, defekt T-cellsfunktion och benmärgssvikt med neutropeni
  • Både bakteriella och virala infektioner kan ha ett allvarligt förlopp
• Andra maligna sjukdomar är vanligare bland patienter med KLL.
• Richters transformation/syndrom:
  • Snabb utveckling av histologiskt verifierat aggressivt lymfom hos patient med KLL
• Autoimmuna cytopenier:
  • Autoimmun hemolytisk anemi, trombocytopen purpura

Prognos

• Den relativa 5-årsöverlevnaden vid KLL generellt är 92 % för patienter <65 år och 77 % för patienter ≥65 år.
• Den relativa 5-årsöverlevnaden vid KLL med behandlingsbehov är 80 % för patienter <65 år och 52 % för patienter ≥65 år.

Källor

• Nationellt vårdprogram kronisk lymfatisk leukemi. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2023-10-19
• Hallek M, Shanafelt TD, Eichhorst B. Chronic lymphocytic leukaemia. Lancet 2018; 391: 1524-37. pmid:29477250