Hodgkins lymfom

Bakgrund

Definition

• Hodgkins lymfom är en malign sjukdom med lymforetikulär proliferation som kan uppträda lokaliserad eller spridd:
  • Delas in i klassiskt Hodgkins lymfom (cHL, utgör 95 %) och nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom (NLPHL, utgör 5 %)

Stadieindelning

• Stadium I – påvisad sjukdom i en lymfkörtelregion.
• Stadium II – sjukdom i flera lymfkörtelregioner på samma sida om diafragma.
• Stadium III – sjukdomar på båda sidor om diafragma, men begränsat till lymfkörtlar och mjälte.
• Stadium IV – sjukdom utanför lymfkörtlar och mjälte.
• Inom stadierna klassificeras lymfomet som:
  • A vid avsaknad av allmänsymtom (oförklarad feber >38º C, nattsvettningar, viktnedgång >10 % under senaste 6 månaderna)
  • B om det föreligger allmänsymtom
  • X om en enskild tumör eller enskilt konglomerat har en tvärsnittsdiameter på ≥10 cm (bulk)

Epidemiologi

• I Sverige får cirka 200 personer Hodgkins lymfom årligen.
• Eftersom många får Hodgkins lymfom som unga och överlevnaden är god är prevalensen hög:
  • Det finns cirka 5 000 personer i Sverige som har eller har haft Hodgkins lymfom
• Bimodal åldersfördelning, vanligast i åldersgrupperna 15–34 år och >50 år.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Epstein Barr-virus (EBV) är associerat med Hodgkins lymfom:
  • Runt 20–30 % av personer med Hodgkins lymfom har EBV-positiva tumörceller1
  • Risken att få EBV-associerad Hodgkins lymfom är som högst inom 4 år efter en mononukleosinfektion
• Troligen samverkar ärftliga faktorer och miljöfaktorer:
  • HLA klass I är associerad med en ökad risk för EBV-positiv Hodgkins lymfom, medan HLA klass III är associerad med EBV-negativ Hodgkins lymfom
  • Syskon till patienter med Hodgkins lymfom har en tredubbel risk att utveckla Hodgkins lymfom, medan risken för att utveckla andra lymfoproliferativa sjukdomar inte skiljer sig från risken i normalpopulationen
• Immunsuppression:
  • Ökad förekomst av Hodgkins lymfom bland organtransplanterade, vid autoimmun sjukdom och hiv-infektion

Patologi och patogenes

• Diagnosen baseras på fynd av Hodgkin/Reed–Sternbergceller (HRS) i lämpligt biopsimaterial:
  • HRS-celler utgår från B-celler i groddcentra
• Sjukdomen sprids i den tidiga fasen till närliggande lymfkörtlar. Hematogen spridning sker först senare.

Immunrespons

• Immunresponsen är nedsatt vid Hodgkins lymfom.
• Den generellt nedsatta immunreaktionen är mest uttalad hos patienter med utbredd sjukdom, förekommer inte vid lokaliserad sjukdom och normaliseras hos patienter under långvarig remission.
• Patienter med Hodgkins lymfom drabbas därför oftare av infektioner orsakade av bakterier, virus, svampar och parasiter.

ICD-10

• C81 Hodgkins lymfom

Anamnes

• Hodgkins lymfom kan yttra sig på olika sätt.
• Förstorade lymfkörtlar:
  • Vanligaste presentationen är en förstorad och oöm lymfkörtel, oftast i hals- eller axillregionen och ofta utan andra symtom
• Infektionstendens (leukopeni):
  • Inte sällan återkommande infektioner
  • Går ofta länge med recidiverande infektioner och får olika antibiotikakurer utan förväntad förbättring
• Allmänsymtom:
  • Nattsvettningar, feber och viktnedgång är så kallade B-symtom. Andra allmänsymtom är orkeslöshet och klåda (ofta måttlig)
  • Omkring 25 % av patienterna har dessa symtom vid den första presentationen1
  • Feber omväxlande med långa feberfria perioder, kallas Pel-Ebstein-feber
• Andra symtom:
  • En del patienter klagar över obehag i bröstet, hosta eller andfåddhet (orsakad av tumör i mediastinum)
  • Mer sällan finns alkoholinducerad smärta (smärta i de sjuka körtlarna i samband med alkoholintag) eller symtom på grund av tumörens massa (särskilt tumör i mediastinum)
  • Smärtor i skelettet vid skelettengagemang.
• Vid icke-lymfoid tumör (extranodal organaffektion):
  • Lokala symtom dominerar
  • Vanligast är magtarmkanalen och öron-näs-hals. Testiklar, CNS och skelett är andra möjliga lokalisationer

Kliniska fynd

• Allmäntillstånd:
  • Viktminskning
  • Feber (38–39 °C), återkommande i perioder om 3–5 dygn
• Lymfadenopati:
  • Det dominerande kliniska fyndet vid diagnos är en eller flera förstorade lymfkörtlar (ofta hals, axill eller ljumske)
  • Bedöm plats, konsistens, mobilitet, storlek och ömhet
• Hepatosplenomegali:
  • Förstorad mjälte och/eller lever förekommer, men är sällsynt
• Anemi:
  • Blek hud, skednaglar (koilonyki), munvinkelragader
• Neurologiska bortfall:
  • Neurologiska bortfall på grund av tryck mot nerver och plexus av förstorade lymfkörtlar
• Vena cava superior-syndrom:
  • Kan föreligga om förstorade lymfkörtlar i mediastinum trycker på vena cava superior
  • Hosta, eventuellt Stokes krage vid stora mediastinala körtlar

Utredning av Hodgkins lymfom

Välgrundad misstanke om maligna lymfom och KLL enligt Nationellt vårdprogram

• Följande kan föranleda misstanke:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning*
  • Palpabel mjälte
  • Feber >38 grader utan annan förklaring, exempelvis infektion
  • Oavsiktlig viktnedgång
  • Uttalade nattsvettningar
• Kontrollera följande vid klinisk misstanke om lymfom eller KLL, exempelvis vid ovanstående symtom:
  • Blodstatus (hemoglobin, vita blodkroppar med differentialräkning, trombocyter)
  • Fysikaliskt status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
  • Vid förstorade lymfkörtlar:
    • Bedömning av om det finns annan förklaring, exempelvis infektion, vaccination, genomgången operation eller sår
• Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning, utan annan förklaring*
  • Palpabel mjälte, utan annan förklaring
  • Lymfocytos i differentialräkning (>10 x 10⁹/L)
  • M-komponent IgM >10 g/L
  • Misstanke om lymfom vid bilddiagnostik i samband med annan utredning
  • Misstanke om lymfom vid biopsi i samband med annan utredning
• * Lymfkörtelförstoring inom huvud-halsområdet ska handläggas inom standardiserat vårdförlopp för huvud-halscancer om inte patienten samtidigt har lymfocytos >10 x 10⁹ /L.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Sammanfattning av utredning på sjukhus enligt Nationellt vårdprogram för Hodgkins lymfom

• Anamnes och fysikalisk undersökning.
• Vävnadsprovtagning: Kirurgisk biopsi av patologisk lymfkörtel/vävnad.
• Blodprovstagning med Hb, LPK, differentialräkning, TPK, elektrolyt- och leverstatus, LD, urat, albumin och SR.
• Graviditetstest för fertila kvinnor.
• Serologi för hiv, hepatit B och hepatit C.
• Radiologisk utredning:
  • Kurativt syftande behandling planeras:
    • FDG-PET-DT med diagnostisk DT med kontrast av hals, bröstkorg och buk
  • Kurativt syftande behandling planeras inte:
    • Diagnostisk DT av hals, bröstkorg och buk med kontrast
• Benmärgsundersökning behöver inte utföras om patienten utreds med FDG-PET.
• Fertilitetsbevarande åtgärder startas helst parallellt med stadieindelningen.

Differentialdiagnoser

• Reaktiv lymfkörtelsvullnad.
• Non-Hodgkin lymfom.
• Leukemi.
• Sarkoidos – ger ofta förstorade lymfkörtlar i mediastinum.
• Metastaser.

Behandling av Hodgkins lymfom

• Tumörens stadium är avgörande för val av behandling.
• Ofta ges både cytostatika och strålbehandling:
  • Acceptabel stråldos för att minimera risk för skada på hjärta och lungor hos alla patienter, och bröst hos unga kvinnor är viktiga
  • Risken för sena biverkningar ökar ju yngre patienten är vid strålbehandlingen
• I svåra fall, till exempel vid återfall, är det aktuellt med autolog stamcellstransplantation (ASCT).
• I vissa fall ges infektionsprofylax då det finns risk för opportunistiska infektioner såsom Pneumocystis jirovecii, herpes och candida.
• Hodgkins lymfom under graviditet kan behandlas framgångsrikt efter den första trimestern.
• För mer detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för Hodgkins lymfom.

Komplikationer

• Betydligt ökad risk för lungcancer, bröstcancer (kvinnor) och sköldkörtelcancer (båda könen) efter strålbehandling mot mediastinum och/eller halsen i ung ålder.
• Komplikationer i hjärta, lungor och sköldkörtel (hypotyreos) är vanliga senkomplikationer efter behandling av Hodgkins lymfom:
  • Efter strålbehandling mot bröstet är risken för att patienten senare kommer att behöva hjärtklaffsoperation något förhöjd och det föreligger även lätt ökad risk för kranskärlssjukdom7

Prognos

• Utan behandling är sjukdomen 100 % dödlig.
  Relativ 5-årsöverlevnad i Sverige under perioden 2012–2016 var 86 % för män och 89 % för kvinnor med Hodgkins lymfom.9
  Prognosen vid Hodgkins lymfom är bättre för yngre än för äldre personer.

Källor

• Nationellt vårdprogram Hodgkins lymfom. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2022-03-10
• Faktablad Cancerstatistik. Sverige − Hodgkins lymfom. Nordcan. Hämtad 2020-12-21
• Ansell SM. Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015. pmid:26541251