Aplastisk anemi

Definition

• Alla hematopoetiska celler kommer från en pluripotent stamcell. Skada på eller undertryckning av denna stamcell resulterar i pancytopeni – minskning av röda blodkroppar, neutrofiler och blodplättar.
• Aplastisk anemi definieras som pancytopeni i blod kombinerad med en hypocellulär benmärg.

Bakgrund och epidemiologi

• 2–5 fall per miljon per år (med undantag av aplasi som resultat av cancerbehandling).
• Vanligast hos unga (15–20 år) och hos äldre > 60 år.

Etiologi

• Många orsaker:
  • Idiopatisk, sannolik autoimmun, är vanligast och utgör cirka 60 % av fallen
  • Systemisk lupus erytematosus
  • Cytostatika – dosberoende pancytopeni
  • Strålbehandling
  • Toxiner, bensen, arsenik, alkohol
  • Infektioner
  • Läkemedel – bland annat icke-steroida antiinflammatoriska medel, guldsalter, sulfonamider, kloramfenikol, glibenklamid, fenytoin och karbamazepin
  • Hepatit A–E
  • Graviditet
  • Hereditära sjukdomar som till exempel Fanconianemi – svarar dåligt på immunosuppressiv behandling

ICD-10

• D61 Andra aplastiska anemier

Anamnes och kliniska fynd

• Aplastisk anemi utvecklas oftast gradvis under veckor till månader.
• Tillståndet blir manifest genom konsekvenserna av benmärgssvikt:
  • Anemi – slöhet, trötthet, dyspné, hjärtklappning och så vidare
  • Neutropeni – recidiverande infektioner, feber
  • Trombocytopeni – blödningar i slemhinnor och hud
• Läkemedelsexponering, yrkesmässig exponering, tecken på genomgången infektion, familjär disposition?

Diagnostik och undersökning

• Basprover:
  • Hb, leukocyter, trombocyter, differentialräkning, retikulocyter, folsyra, S-järn, järnmättnad, ferritin, ALP, GT, ALAT
• Utvidgad provtagning:
  • Virusserologi, HLA-provtagning, cytogenetik

Differentialdiagnoser

• Myelodysplastiskt syndrom (hypoplastisk).
• Akut lymfatisk leukemi, cellfattig typ.
• Akut myeloisk leukemi, cellfattig typ.
• Myelofibros.
• Infiltrerande sjukdomar som lymfom, myelom, cancer, hårcellsleukemi.
• Megaloblastär anemi (B12 eller folat).
• Systemisk lupus erytematosus.
• Infektioner som tuberkulos, hiv och brucellos.

Läkemedelsbehandling

• Tre huvudbehandlingar:
  • Immunosuppressiv behandling
  • Allogen benmärgstransplantation
  • Stödbehandling: transfusioner, antibiotika
• Första behandlingsval för personer över 40 år är immunosuppressiva – exempelvis antitymocytglobulin, ciklosporin och prednisolon:
  • Antitymocytglobulin (ATG) + ciklosporin är första linjens behandling hos alla som inte är aktuella för benmärgstransplantation
  • Kombination av ATG med ciklosporin A kan övervägas hos patienter som inte är sköra

Annan behandling

• Allogen benmärgstransplantation:
  • Indicerad hos personer <20 år
  • Är den bästa behandlingen på personer 20–40 år (på grund av ökad mortalitet i högre åldrar), om det går att få benmärg från HLA-matchande donator (syskon)

Prognos

• Patienter <30 år har en femårsöverlevnad på >90 % medan siffran är <30 % hos patienter över 70 år.
• Tidig transplantation på unga patienter ger tillfrisknande hos över 60–70 %.
• Immunosuppressiv behandling ger delvis positiv respons hos cirka 30–75 %.

Komplikationer

• Livshotande infektioner, blödningar, allvarlig anemi. 

Uppföljning

• Sker på hematologisk enhet. 

Källor

• Swedish group for blood and marrow transplantation. Utredning och behandling av aplastisk anemi. Svensk förening för hematologi. 2019. 
• Young NS. Aplastic anemia. N Engl J Med 2018; 379(17): 1643-1656. 
• Killick SB, Bown N, Cavenagh J, et al; British Society for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. Br J Haematol. 2016;172:187-207. 
• Vaht K, Göransson M, Carlson K, et al. Incidence and outcome of acquired aplastic anemia: real-world data from patients diagnosed in Sweden from 2000-2011. Haemtologica 2017; 102(10): 1683-1690.