EHA 2022: Höjdpunkterna från hematologimötet du inte vill missa

 

Flera viktiga forskningsnyheter kunde i år presenteras under hematologikongress, EHA.  Här är några av dem som stod i centrum.

Bispecifika antikroppar

Resultaten för de bispecifika antikropparna (CD3-CD20) mognar och den diagnos där man snabbast kan bedöma effekt är aggressiva B-cellslymfom. Genmab´s epcoritamab (LB5) som ges s.c och Roches´s glofitamab (S220) hos patienter med mycket svårbehandlat aggressivt lymfom väckte uppmärksamhet.

Remission sågs hos 50-65 procent där majoriteten var bestående (medianuppföljning knappt 1 år). Även för de som fått återfall efter CAR-T var resultaten bra. Biverkningsprofilen var mild främst lindrig cytokin release syndrom (CRS). Antal patienter var 157 (epcoritamab) och 107 (glofitamab).

Bispecifika antikroppar har inte lika lång uppföljningstid som CAR-T men än så länge är resultaten jämförbara. Bispecifika antikroppar ges under lång tid så man vet ännu inte vad som händer när behandlingen avbryts.

Den milda biverkningsprofilen öppnar för kombinationsbehandlingar och studier pågår. Preliminära resultat visar att epcoritamab kan kombineras med R-CHOP, rituximab/lenalidomid och R-Gemox med lovande effekt och med begränsad toxicitet (poster 7523, 7524, 7527, 7528).

CAR-T

Erfarenheter av CAR-T, som blivit rutinbehandling för tredje linjens behandling för aggressiva B-cells-lymfom, ökar. Sesques (S 210) rapporterade 705 patienter som samlats in från hela Frankrike som fått axi-cel (Yescarta) eller tisa-cel (Kymriha). Resultatet var i linje med tidigare studier dvs 40 procent överlevnad efter drygt 1 års uppföljning, oberoende av CAR-T produkt.

Biverkningsfynden var det mest intressanta i studien. Man såg ”cytokin release syndrom” (CRS) >grad 3 hos 11 procent. Neurologisk toxicitet (ICAN) var ett större problem och observerades hos 78 procent varav 27 procent var > grad 3. En multivariatanalys visad att axi-cel (Yescarta) var den största riskfaktorn för biverkningar. Andra risker var hög ålder (>65år) och stor tumörbörda. Ingen sämre behandlingseffekt fanns hos de patienter som fått kortison eller tociluzimab för behandling av biverkningar. Orsaken att axi-cel är mer toxisk än tisa-cel är troligen valet av förstärkare. Axi-cel använder CD28 som förefaller mer toxisk än tisa-cel som har 4-1BB.  Lisa-cel som troligen snart är på marknaden använder sig också av 4-1BB och förefaller också ha en mildare biverkningar än axi-cel. CRS-risken i franska studien är ett mindre problem än i tidigare studier, troligen för att interleukin-6 (Il-6) receptorhämmaren (tociluzimab) används allt mer.

Ökar då risken för ICAN? Tociluzumab passerar inte blod/hjärnbarriären viket Il-6 gör. Il-6 i blodet stiger när tociluzimab blockerar Il-6 receptorn och kan därmed teoretiskt ses mer CNS-toxicitet. Den franska databasen tillät inte Sesques att svara på denna fråga. Iinterleukin-1 hämning med anakinra (Kineret) kan vara ett alternativ till tociluzumab för att behandla både CRS och ICAN.

 

Ascopal-effekt av strålbehandling vid PD-1 hämning (S203)

Patienter som sviktar på PD-1 hämning eller med stabil sjukdom > 6 månad, fick strålning (2 Gy/dag till totalt 20 Gy) mot enstaka lokaler tillsammans med fortsatt PD-1 hämning (Nivolumumab). Av 9 bedömbara patienter fick 5 (56 procent) partiell remission med svar även på andra lokaler än de som strålades (ascopal-effekt) men efter uppföljning på 15 månader hade 4 av 5 progredierat. Ascopal-effekt har diskuterats länge men få studier har kunnat visa att fenomenet existerar.

Bendamustin/rituximab +/- ibrutinib som primärbehandling av mantelcellslymfom (MCL)

En av de största studierna (Shine-studien) som undersökte primärbehandling av mantelcellslymfom hos äldre presenterades. 523 pat randomiserade mellan rituximab-benda +/- ibrutinib Alla fick underhållsbehandling med rituximab vid remission. PFS var signifikant bättre i ibrutinib-armen men ingen skillnad sågs i overall survival (OS). Förmaksflimmer var vanligare hos de som fått ibrutinib (13,9 procent jämfört med 6,5 procent) Centra i Sverige deltog. 

Studien visar att ibrutinib tillför behandlingseffekt till R-kemo hos patienter med MCL. I Sverige är ibrutinib av kostnadsskäl inte godkänt av NT-rådet för användning förutom inför allogen benmärgstransplantation. Förhoppningsvis kommer detta ändras nu när fler BTK-hämmare kommer in på marknaden och priset då borde sjunka.

Tidsbegränsad venetoklax/ obinutuzumab +/- ibrutinib för patienter med KLL (”CLL-13 studien”)

I studien randomiserades 926 obehandlade KLL-patienter utan P53 mutation mellan 4 armar. Kontrollarmen var cytostatika (R-fludarabin för yngre, R-bendamustin för äldre) På ASH mötet dec 2021 presenterades ”primary endpoint” som var  ”minimal residual disease” (MRD)  Vid MRD negativitet 15 mån avbröts behandlingen i venetoklax-armarna. Norden var med i denna studie.

Senaste överlevnadsdatan presenterad 

Nu presenterades 3 års data på progressionsfri överlevnad (PFS) och inte oväntat var det samma resultatlista som vid presentationen av MRD.

3-år PFS %

Rituximab-Kemo76

Rituximab/Venetoklax81

Obinutuzumab/Venetoklax88

Obinutuzumab/Ibrutinib/Venetoklax91

 

Sekundära maligniteter var nästan dubbelt så vanligt i R-kemo jämfört med övriga kemo-fria armarna. Förmaksflimmer var vanligare i armen som innehöll ibrutinib. Den lilla fördelen av att lägga till ibrutinib tycks förloras i toxicitet. Intressant att val av CD20-antikropp förefaller betydelsefullt där obinutuzumab är bättre än rituximab.

Svenska behandlingsrutiner kommer nog påverkas av ”CLL13” och den pågående studien ”CLL 17” med allt färre som får cytostatika och ännu starkare ställning för venetoklax.