Prioritera knivbiopsi vid misstänkt follikulärt lymfom

Hur ska man hantera en förstorad lymfkörtel? Den frågan ställer sig många läkare inom primärvården.

Allt för ofta remitteras patienterna till cytologmottagning på sjukhus för en finnålscytologi. Det berättar docenten Herman Nilsson-Ehle, som också utformat NetdoktorPro:s fortbildning om follikulära lymfom. Svarsreusltaten visar att det även finns en viss förvirring bland hematologer och internmedicinare.

– Vi försöker sprida till alla inblandade att är det en klart patologisk lymfkörtel ska den bedömas av specialist och om möjligt göras en knivbiopsi, därmed basta, säger Herman Nilsson-Ehle.

Det har funnits en lång tradition av finnålscytologi på flera håll i landet. Problemet med metoden är att det ger alldeles för lite vävnad för att kunna kartlägga malignt lymfom, samtidigt finns det idag en modernare teknik än mikroskopi.

– Cytologi ger ingen säker diagnos. Vad man kan säga är att om det visar sig att det är typiska celler som kommer ut, då är man lite klokare, men man måste likväl göra en biopsi.

Läs även: När förstorade lymfknutor visar sig vara lymfom

Kvalitétssäkert med knivbiopsi

Remittering till cytologmottagning leder således till att patienter får vänta längre än nödvändigt på diagnos och en eventuell behandling. Rätt tillvägagångssätt är därför att remittera patienten till specialist för en knivbiopsi. Då opereras hela lymfkörtlen bort för att kunna säkerställa diagnos.

– Alla vårdprogram och riktlinjer stipulerar att man ska ha en knivbiopsi, om detta inte går så gör man en mellannålsbiopsi. Det är till och med en kvalitétsindikator i våra registeruppföljningar, om diagnosen är ställd med knivbiopsi eller på annat sätt. Jag vet att det finns regionala skillnader. I Stockholm till exempel är man mer benägen att primärt göra finnålscytologi.

Den enda tillfället som en finnålscytologi är motiverad är vid en isolerad tumörknuta på halsen, berättar Herman. Då kan finnålscytologi utföras av en ÖHN-läkare för att snabbt se om det är en annan form av cancer. Men väldigt ofta har patienten fler än en svullen knöl och då ökar misstanken om lymfom. 

Lär dig mer i NetdoktorPro:s fortbildning om follikulära lymfom

“Lymfomsort är A och O”

Hittills har 218 läkare och annan sjukvårdspersonal genomgått fortbildningen i follikulära lymfom. Där får man följa 55-åriga Carlos som remitteras till hematologen. Primärvårdsläkaren hade upptäckte att Carlos hade ett lågt blodvärde och förstorade lymfkörtlar på halsen. 

Frågan är vad man vill ha reda på i en utredning av malignt lymfom. Endast en tredjedel av hematologerna själva svarade rätt, att lymfomsort är den viktigaste och avgörande kunskapen för val av behandling. Att endast var tredje hematolog ser lymfomsort som den avgörande kunskapen är förvånande få, menar Herman Nilsson-Ehle.

– Lymfomsort är A och O. Diagnostiken av maligna lymfom bygger på att man tar reda på vad det är för sorts malignt lymfom det rör sig om. Det är helt avgörande för beskedet till patienten, närstående och val av behandling, och underförstått målet med behandling.

I dagsläget finns ett 60-tal olika lymfomsorter. Att veta vilken typ patienten har är enligt Herman helt avgörande om man ska betrakta sjukdomen som botbar eller kronisk. Botbara sjukdomar behandlar man till exempel vid diagnos, inte när patienten blir sjuk.

– Om du vet lymfomsorten så har du i ungefär hälften av fallen redan där en behandlingsindikation med de botbara lymfomen. De kroniska lymfomen behandlas inte alltid vid diagnos, utan det beror på eventuell symtom, stadieindelning och prognostisk information, då kokar det ned till en behandlingsindikation.

Sämre resultat på samma fråga fick internmedicinare, i den gruppen hade knappt 20 procent svarat rätt.

Borde internmedicinare ha bättre koll på det här?
– Ja, det tycker jag. Om lymfom hade varit en eller två lymfomer. En internmedicinare kan inte hålla koll på alla olika sorter, men att lymfomsorten är avgörande för vad som sen sker, det är ju självklart.

Vänta inte med kombinerad cellgiftsbehandling

När det kommer till frågan om farmakologisk behandling spretar svaren bland läkargrupperna. Sju av tio hematologer väljer rätt svar, rituximab och bendamustin som kombinationsbehandling. Behandlingen har varit aktuellt under de senaste tio åren men är betydligt mindre känd än rituximab i kombination med CHOP.

Den sistnämnda varianten är också det som den största andel internmedicinare väljer, något som Herman tror beror på att de inte riktigt hängt med i utvecklingen.

Fördelarna med rituximab och bendamustin är många, därför förvånar det Herman Nilsson-Ehle att hela 30 procent av hematologerna svarat att de hellre väljer rituximab med CHOP, eller singel rituximab.

– Singel rituximab används på många håll för att man inte vill ge patienten cellgifter primärt, och då kan man hålla dem i hyggligt skick ett tag. Man har då beredskap att sätta in cellgifter om sjukdomen inte svarar bra. Men hur det går på längre sikt, det är det ingen som exakt vet. Vi har väldigt mycket data som tyder på att djupet av den första remissionen är avgörande för hur det går på sikt, och hur länge man klarar sig utan återfall. I det aktuella fallet är det helt rätt att börja med rituximab kombinerat med cellgifter, avslutar Herman Nilsson-Ehle.