ASCO 2021: Ökad överlevnad vid multipelt myelom – Hopp om ett botemedel

Den årliga onkologikongressen ASCO genomfördes år 2021 som en virtuell konferens på grund av den rådande covid-19 pandemin. Genom webbföreläsningar kombinerat med publiceringar av kongress-sammanfattningar (abstracts) presenterades flera intressanta nyheter, som har stor betydelse för patienter som lider av myelom. Min bevakning gäller i första hand området multipelt myelom och nya läkemedel/kombinationer som kommer inom snar framtid att introduceras i behandlingsarsenalen.

Nya data om anti-CD38 antikropp

Daratumumab

Uppdatering av MAIA-studien presenterades i så kallad ”presidential symposium/late-breaking abstracts”, där det enbart tas upp studier med väldigt stort kliniskt samt forskningsintresse. MAIA är en multicentrerad, randomiserad, öppen samt aktiv-kontrollerad fas-3 studie. Äldre patienter med nydiagnostiserad multipelt myelom lottades till Daratumumab/Lenalidomide/Dexamethasone (D-Rd) eller endast Rd. Alla patienter behandlades fram till progress.

Totalt 737 patienter världen över deltog i studien, varav cirka 50 av dessa var från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. 93 procent av D-Rd-gruppen svarade på behandlingen och 82 procent i Rd-gruppen. I D-Rd-gruppen observerades också betydligt bättre svar jämfört med Rd-gruppen. Författarna kunde redogöra för att D-Rd fortsätter visa en betydande fördel gällande sjukdomsfri överlevnad (PFS; progression free survival), då risken för progression eller död minskade med 47 procent. Medianen för sjukdomsfri överlevnad var efter fem år inte uppnådd i varken D-Rd-gruppen (52,5 procent) eller i Rd-gruppen (28,7 procent). Denna statistik sätter ett nytt riktmärke för äldre patienter med myelom. Historiskt sett har två till tre års sjukdomsfri överlevnad hos yngre patienter, som har genomgått transplantation, ansetts vara ett extremt bra svar på behandlingen, men MAIA visar på över fem års PFS hos en äldre population.

Efter fem års uppföljning sågs en kliniskt signifikant överlevnadsvinst av D-Rd kontra Rd. Detta innebar en minskning av dödsrisken med 32 procent. Data från studien indikerar att 57 procent av de äldre patienterna med myelom inte får en andra behandlingslinje, vilket tyder på att den mest effektiva behandlingen bör användas tidigt, redan i första linjen. Med andra ord bör D-Rd rekommenderas till alla patienter med multipelt myelom där transplantation inte är aktuell, redan i första linjens behandling.

Isatuximab

Även en uppdatering av den så kallade ICARIA-studien presenterades. ICARIA är också en fas-3 studie som jämförde isatuximab (Isa) plus pomalidomid och lågdos dexametason (Pd) kontra Pd vid återfall av multipelt myelom. Isa är en annan godkänd monoklonal antikropp som binder till en specifik epitop på CD38-receptorn. ICARIA visade signifikant förbättrad sjukdomsfri överlevnad med Isa-Pd jämfört med endast Pd (P = 0,001) och hanterbara biverkningar. Patienterna hade tidigare erhållit minst tre behandlingslinjer innan inkludering i studien. Efter cirka 35 månader var mediantiden för behov av start av nästa behandling 16 månader med Isa-Pd, jämfört med cirka 9 månader med Pd.

Nya data om BCMA antikroppsbehandling

Teclistamab och elranatamab är CD3, t-cell markör, bispecifika antikroppar som har utvecklats för att rekrytera CD3 + T-celler till BCMA markörer på multipelt myelom (MM) celler.

BCMA

B-cellmognadsantigen (BCMA, B-cell maturation antigen), BCMA är en typ av membranprotein som spelar en kritisk roll i B-cellmognad och efterföljande differentiering i plasmaceller (malign omvandling av plasmaceller är orsaken till MM). BCMA är alltså selektivt uttryckt i B-celler och är ett validerat mål för behandling av multipelt myelom.

Teclistamab är en bispecifik antikropp som binder CD3-receptorkomplexet på T-celler och BCMA på plasmaceller. Nedan presenteras kortfattade data från fas-1 studien. Fas-2 har inkluderat färdigt och kommer mest sannolikt att presenteras under ASH (American society of Hematology, december 2021) och fas-3 studien planeras för start under sommaren 2021.

I fas-1 studien med Teclistamab inkluderas totalt 157 patienter vars sjukdom som var i princip motståndskraftiga till all möjlig tillgänglig behandling, ett 30-tal från Karolinska/Huddinge behandlas fortfarande i samma studie. Teclistamab tolererades väl utan några nya säkerhetssignaler. Frekvensen av CRS (Cytokine release syndrom), befarad biverkning av läkemedlet, var låg och hanterbar. Oväntad men välkommet hög svarsfrekvens (65 procent) observerades; svar på behandlingen var hållbara och fördjupades över tiden.

Administrering av Teclistamab resulterade i konsekvent T-cellsaktivering. Teclistamab har fördelen av tillgänglighet jämfört med CAR-T-cellterapier. Resultat från denna fas-1 studie stödjer ytterligare klinisk utveckling av teclistamab. Framtida studier kommer att utvärdera rollen av teclistamab i tidigare behandlingslinjer och i kombination med andra medel.

Elranatamab är en annan bispecifik antikropp som binder CD3 på t-celler och BCMA på plasmaceller, som Teclistamab ges Elranatamab som spruta under huden. En mindre fas-1 studie, som omfattade 30 patienter, uppvisade en hanterbar säkerhetsprofil och tre av fyra patienter (75 procent) uppnådde svar på behandlingen med motsvarande säkerhetsprofil som Teclistamab.

Nya data om andra målriktade behandlingar

Talquetamab är andra generationen bispecifika antikroppar som också håller på att etableras för behandling av multipelt myelom. Istället för BCMA, är talquatamab riktad mot en markör på plasmaceller som heter GPRC5D. Även talquatamab binder till CD3 på t-cellerna. Fas-1 studier visar på mycket goda resultat, detta läkemedel är lämpligt för patienter som inte svarat/slutat att svara på BCMA-bispecifika antikroppar.

Förutom talquatamab fanns rapporter om en rad olika immun-/cellterapier vid multipelt myelom, som med all sannolikhet kommer resultera i ett betydligt längre liv hos MM-patienter – och i vissa fall finns även spekulation om uppnådd bot.