Urininkontinens hos kvinnan

Definition

Urininkontinens definieras enligt International Continence Society (ICS) som besvär av ofrivilligt urinläckage.

Indelning

Olika typer av urininkontinens:

• Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens)
• Överaktiv blåsa med eller utan trängningsinkontinens
• Blandinkontinens
• Överfyllnadsinkontinens
• Urininkontinens vid neurologiska sjukdomar
• Iatrogen inkontinens 

Bakgrund och epidemiologi

Urininkontinens är ett av våra stora folkhälsoproblem och berör mer än 50 miljoner människor i världen, varav cirka 500 000 i Sverige. Prevalensen av inkontinens ökar från omkring 12 procent vid 45 års ålder till minst 25 procent vid 80 års ålder. Urininkontinens är två till tre gånger vanligare hos kvinnor, vilket troligen beror på anatomiska och fysiologiska skillnader mellan urogenitalorganen hos män och kvinnor.

Diagnostik och behandlingsmöjligheter har förbättrats under de senaste tio åren, vilket lett till mer uppmärksamhet och intresse från såväl profession som allmänhet och massmedia. Fortfarande visar dock undersökningar att mindre än hälften av dem som lider av urininkontinens söker hjälp hos sjukvården. Inkontinens upplevs olika och det finns inte alltid samstämmighet mellan volym, frekvens och det obehag individen upplever.

Eftersom medellivslängden ökar i vårt samhälle kommer antalet personer som drabbas av urininkontinens att öka. Samhällets kostnader för urininkontinens beräknas uppgå till mellan tre och fem miljarder kronor årligen, där utgifterna för äldrevård och hjälpmedel utgör de största posterna. Urininkontinens är också en av de vanligaste orsakerna till intagning på sjukhem eller långvård, där 50–80 procent av de intagna är urininkontinenta.

Etiologi och patogenes

I hjärnan finns det primära miktionscentrat, även kallat PMC (Pontine Micturition Centre). De nedre urinvägarna har förbindelse med detta centrum via ryggmärgsbanor. Till PMC kommer impulser från urinblåsan och därifrån styrs urineringen genom nervbanor som samordnar urinblåsans och urinrörets funktion. Via förbindelse med storhjärnan står PMC under viljans kontroll. Under fasen när urinen fylls på och lagras i blåsan (fyllnadsfasen) samarbetar blåsväggen tack vare sin tänjbarhet med urinröret, som håller sig slutet för att urinblåsan ska klara sin uppgift att vara en rymlig lågtrycksreservoar. Vid lämplig tidpunkt att tömma urinen (tömningsfasen) öppnas urinröret aktivt så att urinen genom blåsväggens sammandragning effektivt och fullständigt töms ut.

En funktionsstörning i nedre urinvägarna kan medföra en störd lagring (eventuell trängningsinkontinens), en defekt tömning (eventuell överfyllnadsinkontinens) eller en kombinationsrubbning (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms – som innefattar symtom tydande på samtidig störning av båda funktionerna i nedre urinvägar, nämligen fyllnaden och tömningen av urinblåsan).

Rubbad lagring kan orsakas av en infektion, stensjukdom eller tumör i urinblåsan. Samma kliniska bild kan ses vid neurogena sjukdomar som vid exempelvis multipel skleros, stroke eller parkinsonism.

Rubbad tömning kan bero på ett hinder i utgången orsakat av en överaktivitet, vanligen spänning på bäckenbottennivå. Klassiska symtom vid defekt tömning är startsvårigheter, svag stråle och känsla av urinläckage samt otillfredsställande tömning efter urinering.

Urininkontinens kan också bero av att slutningsmekanismen i och omkring urinröret inte räcker till vid plötsligt ökat buktryck (ansträngningsinkontinens). Läs mer nedan.

Klinisk bild

Ansträngningsinkontinens innebär ett ofrivilligt urinläckage vid hosta, skratt, nysning, promenader, lyft och lägesändring från liggande eller sittande till stående. Symtomen debuterar ofta efter graviditet och förlossning. Andra bidragande faktorer är arv, hormonförändringar, övervikt, kroniska luftvägssjukdomar och långvarig förstoppning. Ansträngningsinkontinens kan uppkomma som resultat av otillräcklig slutningskapacitet hos urinröret och är vanligare i högre åldrar.

Överaktiv blåsa definieras som ett syndrom bestående av urinträngningar med eller utan inkontinens, täta miktioner och nokturi (vilket innebär ett ofta påkommande urineringsbehov nattetid). Vid trängningsinkontinens kan läckaget variera från mindre skvättar till att hela blåsan tömmer sig. Besvären förekommer i alla åldrar men är vanligare hos äldre. Överaktiv blåsa uppkommer genom ofrivillig sammandragning i blåsmuskeln, ofta av okänd anledning men är också vanligt förekommande vid neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros, Parkinsons sjukdom, demens och stroke. Symtom på överaktiv blåsa förekommer även vid irritationstillstånd i blåsa och urinrör samt vid maligna tumörer i äggstockar och i urinblåsan.

Blandinkontinens är en kombination av ansträngnings- och trängningsinkontinens, och det kan vara svårt att verifiera vilken komponent som är viktigast.

Överrinningsinkontinens uppstår när urinblåsan är kraftigt utspänd av urin och slutningsmuskulaturen inte längre kan hålla emot.

Urininkontinens vid neurologiska sjukdomar kan orsakas av skador på nerver. Man kan indela de så kallade neurogena blåsrubbningarna i olika huvudgrupper beroende på vilken nivå i neurosystemet som drabbats. Vanligast hos äldre är vaskulär hjärnskada (stroke) med ohämmad blåsa. Andra orsaker till neurogen blåsrubbning är kronisk nervsjukdom, traumatisk ryggmärgs- och hjärnskada men även tumörer.

Iatrogen inkontinens uppkommer som följd av kirurgi eller strålbehandling av organen inom lilla bäckenet, till exempel efter gynekologisk cancer, att livmodern avlägsnats eller framfall där nervförsörjningen till de nedre urinvägarna har skadats.

Vissa läkemedel såsom urindrivande och sömnmedel kan ge upphov till inkontinens.

Diagnostik

Urininkontinens är ett symtom och inte en diagnos. Den primära undersökningens syfte är att klargöra vilken typ av inkontinens som föreligger, graden av läckaget samt bakomliggande orsaker. Utredningen kan i de flesta fall ske i öppenvård.

Sjukhistoria och miktionslista (antal miktionstillfällen och uttömd volym per dag, helst i kombination med intagen vätskevolym) samt gynekologisk status inklusive urinundersökning, ger vägledning till rätt diagnos och behandling i de flesta fall.

Resturinbestämning kan ge upplysning om hur effektiv blåstömningen är. Denna mäts genom ultraljud (bladder scanner) eller genom kateterisering.

Miktionslista är ett bra hjälpmedel för att mera objektivt bedöma miktionsanamnesen och utvärdera effekten av insatt behandling. Patienten registrerar under två dygn klockslag samt urinens volym vid varje miktionstillfälle och får då en överblick över dygnsvolymen, urinmängdens spridning och fördelning mellan dag och natt. Normalt sker vattenkastning fyra till åtta gånger per dygn. Dygnsvolymerna brukar variera mellan en och två liter.

• Miktionslista (tidsmiktion) på VISS.nu
• Miktionsschema på VISS.nu
• Fler frågeformulär som kan vara av värde

Ett sätt att verifiera urininkontinens är att använda en blöja eller binda som man vägs torr och sedan igen efter användning. Viktökningen i gram motsvarar då läckaget i milliliter under den tid som blöjan eller bindan har använts.

Vid framför allt utredning av tidigare opererade patienter, oklar diagnos samt misstanke om bakomliggande neurologisk sjukdom, kan en specificerad undersökningsmetod så som urodynamisk undersökning användas. Denna syftar till att klarlägga blåsans och urinrörets funktioner vid lagring och tömning av urin. En annan specialiserad undersökningsmetod är uretrocystoskopi där förändringar i urinblåsa och urinrör såsom inflammationer, blåssten eller tumör kan ses.

Differentialdiagnoser

Urinvägsinfektion, neurogen blåsrubbning, uterusmyom, ovarialcancer, urinblåsecancer, blåssten.

Behandling

Hur väljer man behandling till patienten?
Att etablera rätt diagnos är det första steget innan en behandlingsstrategi övervägs. Diagnosen sätts i regel med hjälp av:

1. Noggrann anamnes
2. Miktionslista
3. Urinundersökning
4. Livskvalitetsbedöming
5. Bedömning av blåstömningsförmågan (residual urinvolym)

En allmän regel är att den behandling som är minst invasiv och som passar för patientens behov föreslås initialt. Viktigt är att resultatet av dessa behandlingar utvärderas efter några månader så att mer invasiv behandling inte fördröjs.

Konservativ behandling

En del av behandlingen av kvinnlig urininkontinens vid ansträngning och/eller trängningsrelaterade symtom är beteendeterapi, för att kunna behärska de ofrivilliga sammandragningarna i blåsmuskulaturen. Detta kan ske genom bland annat blåsträning och bäckenbottenmuskelträning.

Fysioterapi
Bäckenbottenmuskelträning (knipövningar) som behandling vid ansträngningsinkontinens har varit känt sedan slutet av 1940-talet. Internationella studier har visat att cirka 30 procent av patienterna kan bli besvärsfria och mellan 30–50 procent blir förbättrade. Träningen måste dock fortgå kontinuerligt och syftar till att öka styrkan och uthålligheten i bäckenbottenmuskulaturen samt öka muskelmassan.

Blåsträning
Blåsträning är en metod som tillämpas vid trängningar (urgency) med eller utan urinläckage och syftar till att viljemässigt förlänga tidsintervaller mellan miktionerna och på detta sätt öka blåsvolymen. Miktionslistan där patienten anger tid, mängd och läckageepisoder är det viktigaste instrumentet vid blåsträning. Genom miktionslistan kan man avläsa hur framgångsrik träningen har varit och detta kan motivera patienter till ytterligare träning. Tillfredställande statistik om resultat på blåsträningsresultat saknas dock.

Elektrostimulering
Med hjälp av elektriska impulser kan man uppmana aktivitet i nerver och styra funktioner i olika organsystem. Denna metod används främst vid trängningsinkontinens på grund av överaktiv blåsa, antingen som enda behandlingen eller i kombination med bäckenbottenmuskulaturträning. Behandlingseffekten förefaller vara bättre vid trängningsbesvär, där 50–70 procent anger förbättring vid korttidsbehandling. Långtidsdata saknas.

Akupunktur
I Sverige har akupunktur först under de senaste åren börjat användas som en alternativ behandling vid urininkontinens och då framför allt vid överaktiv blåsa, inklusive trängningsinkontinens. Verkningsmekanismen är oklar. Kvalitetsstudier om effekt samt långtidsresultat saknas.

Kontinensbågen
Kontinensbågen, som är tillverkad i polyuretanskum, används vid ansträngningsinkontinens. Om bågen är rätt placerad ger den ett stöd under urinrörets mitt så att patienten inte läcker. I ett par studier har tillfredställande resultat rapporterats hos 70–80 procent av patienterna.

Vaginala koner eller kulor
Koner och kulor används för att genom dynamisk träning stärka muskulaturen i bäckenbotten, och används framför allt vid ansträngningsinkontinens. Studier om effekten saknas.

Farmakologisk behandling

Duloxetin är en serotonin- och noradrenalinåterupptagningshämmare som verkar genom att öka sammandragningsförmågan i urinrörets sfinkter. Detta är för närvarande det enda läkemedlet som är godkänt för behandling av ansträngningsinkontinens. Studier har visat att antalet läckageepisoder har reducerats men biverkningar, främst illamående, begränsar användningen.

Antimuskarina läkemedel är avsedda för behandling av överaktiv blåsa, och hämmar de ofrivilliga sammandragningar i blåsmuskulaturen (detrusorn) under fyllnadsfasen i blåsan, så att blåsan tar emot en större fyllnadsvolym. Samtliga antimuskarina substanser har visats ha bättre effekt än placebo med likartade biverkningsprofiler. Den vanligaste biverkningen är muntorrhet. Av dem som prövar antimuskarina läkemedel fungerar preparaten till cirka 65–75 procent. Behandling bör pågå i fyra till sex veckor för att det ska vara möjligt att utvärdera effekten. Vid utebliven eller otillräcklig effekt kan ett annat behandlingsalternativ övervägas.

β3-adrenoreceptoragonister är en ny klass av farmaka vid överaktiv blåsa som verkar genom att relaxera blåsan i fyllnadsfasen. Mirabegron är det första godkända β3-adrenoreceptoragonisten och har studerats hos över 10 500 patienter i olika kliniska studier och funnits tillgängligt i Japan sedan 2011. I de kliniska studierna har mirabegron visats vara vältolererat med en biverkningsprofil för muntorrhet och förstoppning på placebonivå. De vanligaste biverkningarna i produktresumén är samtliga av mild till moderat svårighetsgrad: urinvägsinfektioner (2,9 procent) och tackykardi (1,2 procent), vilka även förekom i liknande tal i placebo- och tolterodingruppen (1,3 procent).

Ett annat preparat, som främst har använts mot sängvätning hos barn – desmopressin, har också använts framgångsrikt vid behandling av vuxna vid nykturi och nattligt urinläckage, genom att desmopressin minskar urinproduktionen under natten.

Hormonbehandling
Efter menopaus när östrogenproduktionen minskar uppstår ofta symtom från slidan och urinröret såsom torrhet, sveda, smärta vid samlag och en ökad förekomst av urininkontinens och upprepade urinvägsinfektioner. Lokal östrogenbehandling bör övervägas till kvinnor med urininkontinens som debuterat i samband med menopaus i förening med symtom från slida, urinrör och urinblåsa. Preparaten ges i form av slidkräm, slidtablett eller som en slidring.

Östrogenbehandling vid ansträngningsinkontinens måste ses som ett komplement till andra behandlingsmetoder. Vid trängningsinkontinens har lokal östrogenbehandling i flera studier visat sig ha god effekt på urinträngningar.

Kirurgisk behandling

I Sverige utförs idag cirka 4500 operationer årligen vid urininkontinens, huvudsakligen ansträngningsinkontinens. Antalet operationer har stigit med nästan 50 procent under en tioårsperiod. En ökad medvetenhet hos patienterna om att det finns effektiv hjälp att få kan ha bidragit till den ökade frekvensen operationer. Dessutom har operationsmetoderna och resultaten förbättrats väsentligt. Dagens operationer utförs ofta i lokalbedövning och patienten kan gå hem samma dag eller dagen därpå. Sjukskrivningstiden är kort; en till två veckor, och resultaten är mycket goda vid rätt indikation.

Den operationsteknik som numera är den vanligast förekommande är TVT-metoden (TVT = tensionfree vaginal tape). Operationen går ut på att stödja urinrörets mitt med ett bandformat syntetiskt nät som placeras utan spänning under urinröret. Härigenom kan urinröret hindras att sjunka ner vid ansträngning.

Periuretrala injektioner

Injektionsbehandling kan idag rekommenderas som en alternativ metod till patienter som bedöms olämpliga för operation (äldre patienter och patienter med andra komplicerade sjukdomar). I dagsläget är det mest använda materialet en polyakrylamid hydrogel som injiceras i urinrörsväggen och åstadkommer en minskning av urinrörets inre kaliber. Korttidsresultat pekar på att förbättring kan uppnås i 50–60 procent av fallen. Frekvensen botade är betydligt lägre.

Intramuskulära injektioner

Botolinumtoxin är ett alternativ vid överaktiv blåsa när konservativ behandling (som ovan nämnts) inte varit effektiv. Detta toxin injiceras i blåsväggen och blockerar frisättande av acetylkolin och andra transsmittorer och ger upphov till nedsatt aktivitet i blåsmuskulaturen (detrusorn).

Sakral nervstimulering

Sakral nervstimulering kan övervägas vid överaktiv blåsa när besvären är resistenta mot de ovannämnda behandlingsmetoderna. I lokalbedövning förs en elektrod in i sakralforamen S3 eller S4. Med extern stimulator görs ett behandlingstest (den så kallade perkutana nervevalueringen) under några veckor. Vid betydande reduktion av de dominerande symtomen går man vidare med permanent implantation av en subkutan pacemaker för kronisk stimulering.

Särskilda och/eller förebyggande råd

• Bäckenbottenmuskelträning efter förlossning är av stor vikt.
• Vid trängningsinkontinens är det viktigt att träna urinblåsan.
• Undvik större vätskeintag. Vätskeintaget kan indirekt mätas med dygnsurinvolymen som normalt bör vara 1½–2 liter.
• Undvik övervikt. 

Övrigt

Primärvården utgör basen för inkontinensvård. En sjuksköterska med utbildning på inkontinens kan i samarbete med vårdcentralsläkare sköta den basala utredningen och i samarbete med sjukgymnast eller uroterapeut (specialutbildad sjuksköterska, barnmorska eller sjukgymnast) stå för primär, icke-invasiv vård, inklusive farmakologisk behandling. När primärvårdens resurser inte räcker till bör mer specialiserad kompetens kopplas in.

Vidare information

Urininkontinens, Läkemedelsboken 2014

Urininkontinens hos kvinnan, Global Library of Women's Medicine

Kirurgisk behandling av urininkontinens hos kvinnan, eMedicine

ICD-10

N39.3 - Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens)
N39.4 - Annan specificerad urininkontinens
N39.4A - Trängningsinkontinens
N39.4B - Överfyllnadsinkontinens
N39.4C - Blandinkontinens
N39.4D - Inkontinens vid dysfunktionell och dyskoordinerad miktion
N39.4W - Annan specificerad urininkontinens
R32.9 - Icke specificerad urininkontinens
N31.9 - Urininkontinens vid neurologiska sjukdomar (Neuromuskulär blåsfunktionsrubbning, ospecificerad)
R30.1 - Iatrogen inkontinens (Tenesmer i urinblåsan)

Referenser

1. Chapple m. fl. The effects of Antimuscarinic Treatment in Overactive Bladder: A systemic review and meta-analysis. European Urology 2005 july;48(5):875
2. Cody JD m. fl. Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women (Review). The Cochrane collaboration; 2010
3. Hay-Smith EJC, Dumoulin C.Pelvic floor muscle training versus no treatment or inactive control treatments for urinary incontinence in women. Cochrane Database for System Reviews 2006, Issue 1
4. Jansson P O, Landgren B-M med fler. Urininkontinens hos kvinnor, 2010;kapitel 33:315-26
5. Nabi G m. fl. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database System Review 2006 october 18;(4):CD003781
6. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008 Aug; 19(8) 1043-7
7. Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of femal urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scan Suppl 1990;153:7-131
8. Wallace A Sheila m. fl. Bladder training for urinary incontinence in adults (Intervention review). The Cochrane collaboration; 2009
9. “Acupuncture and urinary incontince”. About urinary incontinence from the British acupuncture council, page 1-4
10. Khullar et al. Efficacy and tolerability of mirabegron, a β(3)-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised European-Australian phase 3 trial. Eur Urol 2013:63: 283-295
11. Chapple C.R et al. Randomized Double-blind, Active-controlled Phase 3 Study to Assess 12-Month Safety and Efficacy of Mirabegron, a β3-Adrenoceptor Agonist, in Overactive Bladder. Eur Urol 2013:63: 296-305