Placentaavlossning

Bakgrund

• För tidig avlossning av normalt implanterad moderkaka (placenta) från livmoderväggen som inträffar innan den andra delen av förlossningen.

Epidemiologi

• Placentaavlossning förekommer i skandinaviska länder vid 0,4–0,5 % av alla graviditeter.
• Majoriteten förekommer i den 3:e trimestern, men före 37 fullgångna graviditetsveckor.
• Många fall inträffar också under under själva förlossningen.

Etiologi och patogenes

 

• Moderkakan är mindre elastisk än livmodern och om livmodervävnaden plötsligt sträcks i förhållande till moderkakan kan kärl som förbinder livmoderväggen med moderkakan brista.
• Blödningen bildar ett hematom som predisponerar för ytterligare separation och blödning, samt kompression och destruktion av placentavävnad.
• Predisponerande faktorer
  • Högt blodtryck hos mamman
  • Svår preeklampsi
  • Placentaavlossning i tidigare graviditeter
  • Tidigare kejsarsnitt
  • Rökning
  • Kokainanvändning
  • Större trauma

ICD-10

• O45 För tidig avlossning av moderkakan

Anamnes

• Smärtsam vaginal blödning i kombination med ömhet över uterus och hård uterus, ryggsmärta.
• Om det är en pågående förlossning finns det ofta smärtor även mellan värkarna.
• Inte alltid vaginal blödning i det tidiga skedet.
• Fostret kan vara hyperaktivt.
• Blödningen:
  • Kan vara helt eller delvis dold, eller den kan vara ljus, mörk eller blandad med fostervatten
  • Chock kan utvecklas snabbare än motsvarande mängd av yttre blödning
• Den kliniska bilden kan så småningom präglas av disseminerad intravaskulär koagulation (DIC).
• Övriga typer av förlopp:
  • För tidig placentaavlossning kan starta som för tidig förlossning, tillväxthämning och även med intrauterin fosterdöd
  • En kronisk form av placentaavlossning kan visa sig som upprepade vaginala blödningar med episodisk smärta och kontraktioner

Kliniska fynd

• Uterus är spänd och fundus är öm vid palpation.
• Blödningen behöver inte alltid vara synlig utåt. Blod ses i 80 % av fallen och är vanligen mörkrött.
• Vid dold inre blödning kan ibland ökande fundushöjd ge misstanke om diagnosen.
• Tecken på prechock och cirkulationskollaps kan komma så småningom.

Utredning av placentaavlossning

• Ultraljudsundersökning sker på sjukhuset för att utesluta placenta previa.
• Ultraljud som metod för att påvisa placentavlossning har låg sensitivitet:
• Akut uppstådda blodkoagler och placenta ger båda starka ekon på ultraljud och är svåra att skilja från varandra

Differentialdiagnoser

• Teckningsblödning i samband med förlossningen.
• Placenta previa:
  • Placenta previa vs. placentaavlossning:
    • Symtomdebut:
      • Placenta previa: smygande 
      • Placentaavlossning: plötslig och intensiv
    • Blödning:
      • Placenta previa: alltid extern/synlig
      • Placentaavlossning: inte alltid extern/synlig
    • Synlig blodförlust/anemi/chock:
      • Placenta previa: graden av anemi eller chock motsvarar den synliga blodförlusten
      • Placentaavlossning: graden av anemi eller chock är större än den synliga blodförlusten
    • Smärta:
      • Placenta previa: inte kopplat till smärta
      • Placentaavlossning: kopplat till intensiv och akut smärta
    • Palpation uterus:
      • Placenta previa:uterus är mjuk
      • Placentaavlossning: uterus är hård, ibland brädhård
• Slemhinnebristningar.
• Cervixpolyper.
• Livmoderhalscancer.
• Vasa previa.

Behandling av placentaavlossning

• Misstanke om placentaavlossning ska alltid föranleda akut transport till sjukhus obstetrisk avdelning och neonatal intensivvårdsavdelning:
  • Överväg att medfölja under transporten om det är lång väg till sjukhus (antingen läkare eller barnmorska)
  • Ge intravenös vätskebehandling och syrgas inför och under transporten
• Stora avlossningar:
  • Är nästan alltid en indikation för kejsarsnitt om fostret lever, men indikationen kompliceras vid utvecklat DIC-syndrom
  • Vid fosterdöd induceras vaginal förlossning genom amniotomi och oxytocininfusion
• Vid mindre avlossning:
  • Åtgärd kan avvaktas en tid, men det är vanligt att förlösa med kejsarsnitt när graviditeten har nått 35–36 veckor
• Kronisk avlossning:
  • Upprepade ultraljudsundersökningar och noggranna MVC-kontroller under tredje trimestern är nödvändiga på grund av risken för uteroplacental svikt och ytterligare avlossning, vilket kan hända när som helst
• Stabilisering av mamman:
  • Kräver upprepade mätningar av blodstatus och koagulationsstatus för att avgöra om DIC föreligger
• Kejsarsnitt:
  • Instabil hjärtaktivitet hos fostret kräver snabb förlossning, oftast kejsarsnitt
  • I en studie noterades att ett intervall på 20 minuter eller mindre från det att beslutet togs tills barnet togs ut vid allvarlig placentaavlossning gav bättre neonatalt utfall för barnet

Egenbehandling

• Förekomsten placentaavlossning kan minskas genom att mamman slutar använda tobak, kokain eller amfetamin och genom noggrann övervakning av gravida kvinnor med hypertoni.

Komplikationer

Hos mamman

• Placentaavlossning är den vanligaste orsaken till DIC under graviditeten:
  • Detta beror på frisättning av tromboplastin från placenta
  • Kliniskt signifikant DIC komplicerar 10 % av fallen och är ofta förknippad med fosterdöd
• Hypovolem chock och akut njursvikt kan förekomma. Akut tubulär nekros och Sheehans syndrom (hypofysnekros postpartum) kan inträffa.

Hos fostret

• Signifikant risk för hypoxi, hjärnskada och död.

Prognos

• Prognosen beror på hur snabbt mamman kommer sjukhuset.
• Fortsatt blödning är livshotande för både mamman och barnet.
Partiell placentaavlossning är associerad med låg dödlighet jämfört med komplett avlossning:2
• I båda fallen kan dock fosterdöd inträffa om inte akut kejsarsnitt görs

Källor

• Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. PMID: 17477103.
• Schmidt P, Skelly CL, Raines DA. Placental Abruption. 2022 Apr 1. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29493960.
• Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 Feb;90(2):140-9. doi: 10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x. Epub 2010 Dec 7. PMID: 21241259.