Myom

Indelning

Beroende på lokalisation kan man dela in myom i fyra huvudgrupper vilka har delvis olika kliniska manifestationer. (En mera akademisk internationell klassifikation anger åtta subtyper.)

Subserösa myom

Buktar ut från uterus i större eller mindre utsträckning. De allra flesta utgår från corpus uteri men myom kan också utgå från istmus/cervix. Kan vara helt stjälkade och förankrade i uterus med endast serosa och bindväv i en bred eller smal stjälk.

Intramurala (interstitiella) myom

Omslutna av normalt myometrium men deformerar ändå uteruskonturen i varierande grad beroende på storlek.

Submukösa myom

Buktar in i uteruskaviteten. Kan vara stjälkade. I sällsynta fall kan ett stjälkat myom födas fram genom livmodershalsen och framträda i vagina.

Extrauterina myom

Belägna retroperitonealt i ligamentum latum, ofta mer eller mindre stjälkade från nedre uterinsegmentet. Kan helt sakna uppenbar förbindelse med uterus och i vissa fall breda ut sig djupt in i bäckenväggen eller ned i rekto-vaginala spatiet.

[ReadMoreLinkBoxSecond]

Bakgrund och epidemiologi

Myom är den ojämförligt vanligaste godartade tumören i kvinnliga genitalia. Förekomsten ökar med åldern fram till menopausen och hos kvinnor över 30 års ålder kan den anges till mellan 20 procent (kliniskt noterade) och 70 procent (premenopausalt, inkluderande små myom som en passant-fynd helt utan klinisk relevans). Av de kliniskt noterade myomen är 80 procent sub- eller asymtomatiska.

[ReadMoreLinkBoxThird]

Etiologi och patogenes

Vad som startar myomutveckling är inte känt. Kring hälften av alla myom har kromosomförändringar. Det finns en hereditär komponent så att ha nära släktingar med myom medför ökad risk. Klinisk myomsjukdom är klart vanligare i vissa afrikanska samt i afroamerikanska befolkningsgrupper. Debuten sker tidigare, myomen är fler och större, och till skillnad mot myom hos kaukasiska kvinnor minskar inte dessa myom nämnvärt i storlek efter menopaus. Trots detta föder dessa kvinnor lika många barn som andra befolkningsgrupper.

Vad som får myom att växa vet man lite mer om, särskilt i laboratoriemiljö. Könshormonerna östrogen och progesteron samverkar i processen som sedan medieras via flera olika tillväxtfaktorer. Kända riskfaktorer för myom, utöver hereditet, har det gemensamt att det sammanlagda östrogenpåslaget under den fertila perioden är ökat: tidig menarche, sen menopaus, nulliparitet, obesitas. Trots detta medför hormonell behandling (p-piller, postmenopausal hormonsubstitution) ingen ökad risk för nytillkomna myom eller myomtillväxt.

Klinik

De flesta myom, även de som på grund av sin storlek lätt kan palperas och ses med transvaginalt ultraljud (UL) vid gynekologisk undersökning, är asymtomatiska. Eftersom myom är så vanligt finns det dock många kvinnor som lider av sina myom och behöver behandling.

Menstruationsbesvär

De vanligaste besvären av myom är blödningsrubbningar, både rikligare och längre menstruationer men även mellanblödningar. Detta kan leda till järnbrist och anemi med trötthetssymtom. Om de månatliga blodförlusterna ökar långsamt och kvinnan vänjer sig vid ett allt lägre Hb kan hon ibland uppvisa extremt låga värden när hon söker för besvären för första gången. Ju större myom desto vanligare är blödningsrubbning. Intramurala och submukösa myom ger oftare blödningsrubbning än subserösa. Dysmenorré (smärtsam menstruation) är däremot inte typiskt för myom, även om det förekommer samtidigt av andra orsaker (till exempel endometrios).

Trycksymtom

Myom kan i ovanligare fall bli mycket stora och ge tyngdkänsla eller buksmärta. Urinblåsan kan komprimeras ledande till täta urinträngningar och i sällsynta fall kan urinretention uppstå. Extremt stora och anatomiskt malplacerade myom kan komprimera uretärer (hydronefros) och tarm (förstoppning).

Myom i framfödande

Ett stjälkat submuköst (intrakavitärt) myom kan pressas ut genom en dilaterad cervixkanal av kontraktioner i uterus. Kan ge akut riklig blödning.

Subfertilitet

De flesta myom har ingen inverkan på förmågan att få barn, i synnerhet inte subserösa myom vilka per definition saknar relation till uteruskaviteten. Stora intramurala myom kan deformera kaviteten trots att de saknar intrakavitär del. De kan även påverka uterus kontraktionsförmåga. Submukösa myom har en direkt påverkan på endometriet och både spermiemigrationen och det befruktade äggets implantation kan tänkas försvåras. Vilka mekanismer som har störst betydelse är okänt men både intramurala och submukösa myom kan försvåra att bli gravid och även öka risken för missfall.

Myomnekros

Större myom har oftast god blodförsörjning via ett flertal arteriella grenar. Ibland kan myom växa ifrån sin blodförsörjning och gå i spontan ischemisk nekros, vilket kan vara mycket smärtsamt. Den aseptiska inflammationen kan ge feber och förlöper ofta med kraftig CRP-stegring.

Myom under graviditet

Myomtillväxt och myomnekros är förhållandevis vanligt under andra och tredje trimestern men orsakar mycket sällan missfall eller prematuritet. Drygt hälften av myomen tillväxer inte alls under graviditet och de kan även minska i storlek. Stora cervikala myom kan utgöra förlossningshinder och föranleda kejsarsnitt.

Diagnostik och undersökning

Myom av klinisk betydelse upptäcks i allmänhet lätt vid gynekologisk bimanuell palpation i kombination med transvaginalt UL. Utbredningen av mycket stora myom ses bättre med abdominellt UL eller magnetisk resonans (MR). För en detaljerad bild av myomutbredning i förhållande till kringliggande organ och i förhållande till uteruskaviteten är MR allra bäst. Datortomografi (DT) däremot ger sällan mer information än transvaginalt UL, oftast mindre. Myom är ett vanligt kliniskt betydelselöst bifynd vid abdominell DT-undersökning. Specifika biokemiska markörer saknas. Diagnosen myomnekros kan få stöd av att s-prokalcitonin inte är förhöjt.

Mindre subserösa/intrakavitära myom kan vara svåra att identifiera och även svåra att med ultraljud skilja från endometriepolyper. Hysterosonografi (UL kombinerat med insprutning av vätska i uteruskaviteten via cervix) kan underlätta denna diagnostik. Säker diagnos erhålls med hysteroskopi, som vanligen kombineras med terapeutisk åtgärd.

Om palpation och bildundersökningar i ovanliga fall inte kan särskilja om en bäckenprocess kommer från uterus eller ovarier kan man behöva göra laparoskopi för att få klarhet.

Differentialdiagnoser

Myom har oftast en inre struktur som ger typisk bild på UL, MR och DT, förutom att den sällsynta tumörformen leiomyosarkom oftast ser likadan ut. Det är därför i allmänhet lätt att med bildundersökningar skilja myom från ovarialtumörer, endometrietumörer och andra tumörer i lilla bäckenet, såsom tarm- och blåstumörer, även om myom med degenerativa och cystiska partier någon gång kan försvåra bedömningen även för en specialiserad undersökare.  Typiskt bimanuellt palpationsfynd och utseende på transvaginalt UL räcker i det stora flertalet fall för diagnos och behandlingsplanering.

Leiomyosarkom är en malign tumör med annan genes än myom. Denna tumör uppkommer inte genom malignifiering av myom utan de novo. Trots olika genes är de båda tumörformerna makroskopiskt lika och histologiskt är skillnaderna diskreta. Diagnostiken bygger främst på förekomst av atypier samt ökad mitosfrekvens och är inte alltid helt entydig. Till exempel har så kallade bisarra myom ett mycket aktivt histologiskt utseende men är helt benigna. Ibland betecknas myometrietumörer vara av ”okänd malignitetspotential”. Vare sig UL, DT eller MR kan skilja på benigna myom och maligna leiomyosarkom, även om framför allt MR med riktad metodik i händerna på subspecialiserade undersökare kan ge ökad misstanke i vissa fall. I flertalet fall när misstanke om leiomyosarkom uppkommer på grund av atypiskt utseende på UL och/eller MR blir den postoperativa slutdiagnosen benignt myom och avvikelserna beror på degenerativa förändringar eller ovanliga subtyper. Inte heller vid operation (laparotomi, laparoskopi, hysteroskopi) uppvisar leiomyosarkom några särdrag i tidigare stadier utan diagnosen kommer oftast som en överraskning efter PAD.

Symtomen vid leiomyosarkom (blödning, tryck, smärta) skiljer sig inte från myom. Ibland växer myom snabbt vilket brukar inge viss oro för leiomyosarkom men någon säker korrelation finns inte. Om uterus däremot tillväxer efter menopaus ska leiomyosarkom uteslutas, oavsett om kvinnan står på hormonsubstitution eller ej.

Behandling av myom

Behandlingen av myom varierar mycket beroende på symtom, lokalisation, storlek och kvinnans ålder (pre- eller postmenopausal). För premenopausala kvinnor är framtida möjlighet och önskan att föda barn många gånger avgörande för behandlingsmetoden. Eftersom myom är ett godartat tillstånd som ytterst sällan är livshotande är den informerade patientens eget val av metod styrande.

Medicinsk behandling

Både blödningsbesvär, orsakade eller försämrade av myom, och trycksymtom av myom kan ofta med stor framgång behandlas medicinskt. De mest effektiva preparaten mot menstruationsrubbningar och alla medel som minskar volymen av myom medför anovulation och är således olämpliga till kvinnor med aktuell graviditetsönskan.

SPRM

Selektiva progesteronreceptormodulerare är det senaste tillskottet i den terapeutiska arsenalen. Dels hämmar de myomens cellproliferation och inducerar apoptos utan att ha sådan effekt på normalt myometrium, och dels har de en unik form av direkt blödningshämmande effekt på endometriet. Ännu så länge finns endast ulipristal registrerat (för behandling av myom, jämför mifepristone som används vid medicinsk abort) men det finns flera SPRM i pipeline med förväntad europeisk lansering inom några år. (Ulipristal används även som akut preventivmedel - ”dagen efter-piller” - i engångsdos som är sex gånger högre än den dagliga dosen vid myom.)

Ulipristal tas i perioder om 3 månader med uppehåll emellan för en bortfallsblödning och om möjligt minst en spontan menstruation därefter. Syftet med uppehållet är att skydda endometriet från hyperplasi (och i förlängningen atypier). De flesta blir under behandlingen helt blödningsfria och effekten sätter in påtagligt snabbare än med GnRH-analoger. Andra fördelar gentemot GnRH-analoger är frånvaron av östrogenbristbiverkningar och inte minst att administreringen är peroral. Dessutom kvarstår den uppnådda volymmninskningen av myomen under lång tid efter utsättande av behandlingen. De flesta blir under behandlingen helt blödningsfria och effekten sätter in påtagligt snabbare än med GnRH-analoger. Andra fördelar gentemot GnRH-analoger är frånvaron av östrogenbristbiverkningar och inte minst att administreringen är peroral. Dessutom kvarstår den uppnådda volymmninskningen av myomen under lång tid efter utsättande av behandlingen.

NSAID

Används framför allt mot dysmenorré men kan också ha gynnsam effekt på rikliga menstruationer, även då myom är (bidragande) orsak. Lokala effekter i endometriet överväger gentemot systemiska koagulationshämmande effekter av NSAID.

Tranexamsyra

Peroral intermittent behandling med denna fibrinolyshämmare, oftast cyklisk vid varje menstruation, kan i vissa fall vara tillräcklig för att minska besvär till en acceptabel blödningsnivå. Intravenös behandling används i akuta skeden.

Gestagen

Trots att gestagener i princip (men sällan i praktiken) stimulerar myomtillväxt överväger deras hämmande effekter på endometriet så att de kan bota eller lindra menstruationsrubbningar även vid förekomst av (måttligt stora) myom. Peroralt gestagen (medroxyprogesteron, noretisteron) ges på denna indikation oftast cykliskt. Kontinuerlig behandling fungerar bäst blödningsmässigt med intramuskulärt medroxyprogesteron (p-spruta). Kombinerade p-piller (gestagen + östrogen) kan bota rikliga menstruationer men är inte förstahandsmedel i de åldersgrupper där blödningsbesvär på grund av myom är vanligt.

GnRH-analoger

Vissa analoger till gonadotropinfrisättande hormon (buserelin, leuprorelin, goserelin) har efter en initial kort stimulerande fas en desensitiviserande effekt på receptorerna och minskar gonadotropinerna så att ovariernas produktion av östrogen och gestagen minskar drastiskt. De har även visat sig ha hämmande effekt på flera tillväxtfaktorer inblandade i myomprocessen. Följden blir att blödningar lindras och oftast upphör men även att myomen efter några månaders behandling kan minska i volym med upp till hälften. På grund av biverkningsprofilen med östrogenbristsymtom (värmevallningar, minskad bentäthet) används GnRH-analoger sällan under mer än sex månader. Efter utsättning recidiverar besvären och myomen återtar sin ursprungliga volym. Den främsta indikationen är därför minskning av myomvolym för att om möjligt underlätta kirurgisk behandling, främst myomextirpation. Värdet av detta finns det skiftande åsikter om. GnRH-analoger administreras som nässpray dagligen eller månatliga subkutana injektioner.

Aromatashämmare

Letrozol har visats kunna minska volymen av myom med nästan hälften och även kunna kontrollera uterusblödningar. Dock är data begränsade och denna behandlingsform används (ännu) inte i klinisk praxis.

Kirurgisk behandling

Hysterektomi

Hysterektomi botar med omedelbar verkan rikliga/täta menstruationer och trycksymtom (men inte alltid smärta, vars genes kan vara multifaktoriell) och har länge varit en av de vanligaste operationerna på kvinnor över huvud taget. Högst är frekvensen i västvärlden där i många länder fram till för ett decennium sedan kring 20% (i USA 30%) av alla kvinnor blivit hysterektomerade före 60 års ålder. I Sverige har frekvensen som högst legat strax under 10%. På 2000-talet har frekvensen hysterektomier vid benign sjukdom sjunkit till förmån för alternativa metoder. Hysterektomi kan göras total eller subtotal, med kvarlämnande av livmoderhalsen. Ingen medicinsk skillnad i utfall kan påvisas mellan dessa båda varianter, förutom att total hysterektomi eliminerar risken för framtida livmoderhalscancer och därför starkt rekommenderas till kvinnor som haft cellförändringar vid gynekologisk hälsokontroll. Hysterektomi kan göras vaginalt, abdominellt eller laparoskopisk. Laparoskopisk hysterektomi, särskilt robotassisterad, är på stark frammarsch men mycket stora myom kräver som regel laparotomi.

Myomextirpation

Om kvinnan önskar bevara möjligheten att föda barn eller önskar behålla livmodern av annat skäl kan myom, med varierande framgång avseende symptomlindring, avlägsnas via hysteroskopi (submukösa), laparoskopi eller laparotomi (intramurala och subserösa). Tacksammast att behandla med extirpation är små och måttligt stora submukösa myom. Hysteroskopi är en förhållandevis enkel procedur för patienten med låg komplikationsfrekvens och avlägsnandet även av små intrakavitära myom kan dels förbättra fertiliteten och dels påtagligt minska blödningsbesvär. Det introduceras efterhand allt smidigare instrument som avlägsnar och morcellerar myom i en enda seans, vilket kan vara tidsbesparande. Intraabdominell myomextirpation (vid intramurala myom ofta kallad myomenukleation) är det svårare att visa medicinsk nytta av och adherensbildningar innefattande tarmar är en relativt vanlig senkomplikation. En tumregel är att inte extirpera i övrigt asymtomatiska eller subsymtomatiska myom i avsikt att förbättra fertiliteten innan kvinnan försökt att få barn med myomen intakta.

Annan invasiv behandling

Embolisering av arteriae uterinae

Bilateral selektiv embolisering av arteria uterina utförs av interventionsradiologer med avsikt att permanent stänga blodflödet i dessa kärl. Uterusvävnaden i sig är rikligt försedd med kollateraler och klarar sig utmärkt medan stora intramurala myom har färre tillförande blodkärl och kan gå mer eller mindre i nekros. Syftet är att minska på storleken av större symtomgivande intramurala myom. Behandlingen kräver någon form av smärtstillning (intravenös opioid, spinal- eller epiduralbedövning) och en vanlig indikation är att kvinnan vill behålla sin uterus av emotionella eller kulturella skäl. I sällsynta fall med multipla stora myom, där extirpation skulle riskera att lämna kvar mycket lite frisk uterusvävnad, används metoden som sista utväg i avsikt att försöka bevara fertiliteten.

Endometriedestruktion

Via hysteroskopi kan livmoderslemhinnan hyvlas ned med diatermiinstrument i avsikt att den ska förbli permanent tunnare och helst fibrotisk. Vanligare är att man utan visuell tillgång till livmoderhålan sätter in ett instrumentarium som värmekoagulerar slemhinnan i alla riktningar. Flera kommersiella varianter finns där värmen kan alstras till exempel av keramik, vätskefylld ballong eller ultrakortverkande radiovågor. Dessa destruktionsmetoder används med åtminstone temporärt gott resultat (recidivrisk på sikt) framför allt mot blödningsrubbning vid normalstor livmoder utan signifikanta myom, men kan vara effektiva även vid måttliga intramurala myom som förstorar kaviteten några centimeter.

Hormonspiral

Gestagenbärande intrauterint inlägg är oftast en mycket effektiv behandling av rikliga menstruationer vid normalstor livmoder men kan ha tillfredsställande effekt även då blödningsbesvär tros vara orsakade av måttligt stora intramurala myom.

Alternativa invasiva metoder

Av metoder som för närvarande används sällan eller inte alls i Sverige kan nämnas temporär (sex till åtta timmar) mekanisk kompression av arteriae uterinae via vagina, ultraljudsassisterad laparoskopisk intratumoral kryomyolys och transvaginal eller laparoskopisk intratumoral radiovågsbehandling. Mest lovande är kanske MRgFUS (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound) som kan göras polikliniskt utan bedövning.

Prognos

Myom är en godartad tumör som i de flesta fall inte ger symtom. Symtomgivande myom är tillgängliga för ett flertal behandlingsmetoder. Definitiv bot utan recidivrisk kan uppnås med hysterektomi.

Komplikationer

Dramatiska akuta komplikationer som kan tillstöta i sällsynta fall är myomnekros, myom i framfödande samt livshotande vaginal blödning. En ovanlig komplikation på längre sikt är nedsättning av fertiliteten, det vill säga både svårigheter att bli gravid och ökad missfallsrisk.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Den enda möjliga, i viss mån förebyggande, åtgärden är att föda barn - ju fler desto större skydd. Riskerna med myom är dock inte av den graden att de borde påverka den enskilda kvinnans beslut i detta avseende.

Däremot bör kvinnor med myom, med eller utan symtom, och särskilt de som befinner sig i den senare delen av den reproduktiva åldern, upplysas om att myomen kan tillväxa och i framtiden (under olyckliga omständigheter) påverka fertiliteten. Myom är en av riskerna med att skjuta upp barnafödandet till senare delen av 30-årsåldern eller 40-årsåldern.

Övrigt

Täta kontroller av myomtillväxt liksom kirurgisk behandling av asymtomatiska myom - såsom extirpation av måttligt stora serösa eller intramurala myom eller hysterektomi - har, internationellt sett, sedan länge varit en guldgruva för profitinriktad sjukvård.

ICD-10

D25.0 Submuköst uterusmyom

D25.1 Intramuralt uterusmyom

D25.2 Subseröst uterusmyom

D25.9 Icke specificerad lokalisation av uterusmyom

D20.0  Benign tumör i retroperitonealrummet

Referenser

1. Chabbert-Buffet N, Esber N, Bouchard P. Fibroid growth and medical options for treatment. Fertil Steril. 2014 Sep;102(3):630-9.
2. Donnez J, Donnez O, Dolmans MM. With the advent of selective progesterone receptor modulators, what is the place of myoma surgery in current practice? Fertil Steril. 2014 Sep;102(3):640-8.
3. Patel A, Malik M, Britten J, Cox J, Catherino WH. Alternative therapies in management of leiomyomas. Fertil Steril. 2014 Sep;102(3):649-55.
4. Donnez J, Vázquez F, Tomaszewski J, Nouri K, Bouchard P, Fauser BC et al; PEARL III and PEARL III Extension Study Group. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril. 2014 Jun;101(6):1565-73.
5. Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. 2007 Apr;87(4):725-36.
6. Gavai M, Berkes E, Lazar L, Fekete T, Takacs ZF, Urbancsek J et al. Factors affecting reproductive outcome following abdominal myomectomy. J Assist Reprod Genet. 2007 Nov;24(11):525-31.
7. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD000547.