Mastit

Bakgrund

• Inflammation i mjölkgångar och ödem i bindväv i brösten hos kvinnor som ammar.
• Inflammationen kan vara inflammatorisk eller bakteriell, och kan ses som ett kontinuum av tillstånd från inflammatorisk mastit till bakteriell mastit och bröstabscess (bröstböld).

Epidemiologi

• Förekomsten av mastit skiljer sig mellan olika studier. Incidens på cirka 10 %.

Etiologi och patogenes

• Patogenens:
• Områden med trånga mjölkgångar kan utvecklas till följd av dålig uttömning
• Icke bakteriell inflammatorisk reaktion kan bero på mjölkstockning, trånga mjölkgångar och interstitiellt ödem.
• Det diskuteras huruvida dysbios/obalans i mikrofloran och/eller sår på bröstvårtan är orsaken till bakteriell mastit.r
• Agens:
  • Staphylococcus aureus (gula stafylokocker) är den vanligaste bakterien vid bakteriell mastit
  • Koagulasnegativa stafylokocker är också relativt vanliga vid bakteriell mastit, medan E. coli och streptokocker förekommer mer sällan
  • Candida albicans antas kunna infektera bröstet, tillståndet är lite dokumenterat
• Predisponerande faktorer:
  • Mastit under tidigare amningsperioder
  • Ineffektiv tömning:
    • Fel amningsteknik
    • Amning för sällan
    • Avvänjning
  • Dåligt sugtag.
  • Överproduktion, överstimulering.
  • Tryck mot eller massage av bröstet.
  • Hudinfektioner hos den nyfödda:
    • Inkluderar impetigo, follikulit, furunkulos, karbunkel, ektyma, erysipelas och cellulit

ICD-10

• O91 Infektioner i bröstkörtel och bröstvårta i samband med barnsbörd
• O91.0 Infektion i bröstvårta i samband med barnsbörd Inkluderar abscess i bröstvårta under barnsängstiden och under graviditeten
• O91.1 Abscess i bröst i samband med barnsbörd. Inkluderar mjölkkörtelabscess, purulent mastit och subareolär abscess under graviditeten eller under barnsängstiden
• O91.2 Icke varig mastit i samband med barnsbörd. Inkluderar lymfangit i bröst och interstitiell, parenkymatös eller ej närmare angiven mastit under graviditeten eller under barnsängstiden

Anamnes

• Mastit börjar oftast ett par veckor efter förlossningen.
• De flesta har mjölkstockning, retention och smärtor i bröstet.
• Efterhand ökande besvär och utebliven lindring av tömning.
• Bröstet blir varmt och rött.
• Feber, frossa, huvudvärk, och nedsatt aptit eller illamående är vanligt.
• Bröstböld (abscess) är en relativt vanlig komplikation och uppstår vanligen flera dagar efter obehandlad mastit:
  • Eventuellt finns då dessutom svullnad och fluktuation
  • Ibland feber som kommer och går

Kliniska fynd

• Lokal svullnad, kraftig ömhet, värme och rodnad i huden.
• Eventuellt feber.
• Ömhet och lymfkörtelförstoring i armhålorna, ibland röda strimmor från bröstet till armhålan.
• Sår eller sprickor på bröstvårtorna ökar sannolikheten för att det föreligger bakteriell mastit.
• Vid försök att pressa ut mjölk kan vartillblandning ses.
• Vid abscess kan bröstet ha ett buktande, glänsande område med flagande hud. Djupa abscesser kan ha beskedliga kliniska fynd.
• Candidainfektion är en orsak som är lite dokumenterad, men kan övervägas vid glänsande rodnad och flagande hud på bröstvårtan.

Utredning av mastit

• Diagnosen är klinisk och CRP behöver inte tas då det inte är avgörande för om antibiotika ska ges eller ej.
• Odling:
  • Inför insättning av antibiotika rekommenderas odling från bröstmjölk (allmän odling och MRSA)
• Provtagning:
  • Kvinnan handmjölkar och när mjölkflödet ökat tas provet (första portionen slängs) i en ren engångsmugg. Pump kan användas om handmjölkning ej kan genomföras:
    • Det är viktigt att kvinnan har nytvättade händer och att bröstvårta/vårtgård tvättas med rent vatten
    • Hon ska sitta lätt framåtlutad så att mjölken rinner direkt ner i muggen
  • ≥2 mL mjölk hälls i ett urinodlingsrör och skickas för bakteriologisk analys. I väntan på transport förvaras provet i kylskåp
  • Odlingar kan vara falskt negativa då det kan vara svårt att få ut mjölk från infekterad mjölkkörtel

Differentialdiagnoser

• Mjölkstas:
  • Spänd körtelvävnad i bägge brösten utan inflammatorisk reaktion
  • Fysiologisk reaktion som uppstår några dygn efter förlossning och som oftast går över efter något dygn
  • Vid mjölkstas är hela bröstet påverkat, medan en knöl i bröstet talar för en tilltäppt mjölkgång
• Bröstböld:
  • Abscessbildning i bröstet och föregås alltid av mastit som inte läkt ut
  • Ofta som komplikation till mastit
• Erysipelas:
  • Infektion i huden på bröstet
• Candidainfektion:
  • Kraftig och brännande smärta som strålar ut från bröstvårtorna och kvarstår länge efter att amningen är avslutad
  • Glänsande rodnad, eventuellt flagande hud på bröstvårtorna
• Raynauds fenomen:
  • Kan orsaka kärlspasm i bröstvårtorna vilket ger smärtsam amning och bröstsmärta mellan amningar

Behandling av mastit

• Upprätthåll normal amning, pumpning eller handmjölkning:
  • Internationella rekommendationer betonar numera amning på barnets begäran snarare än frekvent och noggrann tömning samt begränsning av bröstpumpsanvändning
  • Frekvent och noggrann tömning utöver barnets fysiologiska behov ökar produktionen av bröstmjölk och kan potentiellt förvärra mjölkstockning, ödem och smärta
  • Mekaniska pumpar kan stimulera brösten utan att bidra till tillräcklig tömning och bidra till skador på bröstvårtan genom exempelvis användning av fel storlek på tratt
• Svala kompresser på bröstet:
  • Vid ödem kan svala kompresser i 10–20 minuter lindra svullnad och smärta
  • Bör inte användas omedelbart före amning eftersom det kan hämma mjölkutdrivningen
• Värme på bröstet:
  • Värme precis innan barnet läggs mot bröstet kan lindra och främja utdrivningen av mjölken
• Smärtstillande:
  • Svår smärta minskar mjölkutdrivningen
  • Smärtstillande medel kan användas (paracetamol, ibuprofen)
• Annat:
  • Bra och stödjande bh under dagen, undvik tryck/klämning på brösten
  • Undvik djupmassage av brösten eftersom detta kan skada bröstvävnaden och öka inflammationen
  • Använd gärna amningsskydd för engångsbruk
  • Håll bröstet torrt

Läkemedelsbehandling

Smärtstillande läkemedel vid behov

• Paracetamol:
  • Den mängd som övergår i modersmjölken är liten till måttlig, och vid användning i terapeutiska doser rekommenderas amning
• NSAID:
  • Ibuprofen kan också användas av ammande kvinnor

Antibiotika

• Antibiotikabehandling är indicerad vid bristande effekt av brösttömning efter 1–2 dagar:
  • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar
  • Vid misstanke om streptokockinfektion (erysipulasliknande kraftig rodnad):
    • Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar i kombination med flukloxacillin
• Vid penicillinallergi:
  • Förstahandsval: Klindamycin 150 mg x 3 i 10 dagar
• Amning är säkert under antibiotikabehandlingen:
  • Övergången av antibiotika till modersmjölken är liten och amning tömmer också bröstet bäst
  • Vid kraftiga smärtor under amning kan kvinnan handmjölka eller pumpa ut mjölken som sedan ges till barnet

Candidainfektion

• Endast lite dokumenterat tillstånd.
• Kan uppstå som en sekundär komplikation efter antibiotikabehandling av en bakteriell mastit, eller i samband med att barnet har oral candidiasis (torsk).
• Candida påvisas sällan från sår eller mjölkprover, därför blir kvinnans symtom ofta avgörande för behandlingen.
• Lokal behandling:
  • Kräm Mikonazol 20 mg/g 1 x 4 smörjs tunt på bröstvårtorna i minst 10 dagar
  • Vid utebliven effekt:
    • Kräm Mikonazol 1 x 2-3 med kräm Hydrokortison 1 mg/g 1 x 2 i 7 dagar
  • Barnet behandlas parallellt med mamman med mixtur nystatin 100 000 iu/mL 1 mL 1 x 4, penslas i barnets mun
  • För att förhindra recidiv bör lokalbehandlingen fortsätta 1 vecka efter att symtomen har upphört
• Systemisk behandling:
  • Kapsel Flukonazol engångsdos 150 mg 1 x 1:
    • Dosen kan behöva upprepas efter en vecka
  • Vid utebliven förbättring från engångsdos eller stark klinisk bild på candidainfektion ges Kapsel Flukonazol 100 mg 1 x 1 i 7 dagar

Annan behandling

• Vid abscess i bröstet:
  • Bedöms med ultraljud
  • Behandlas med punktion och eventuellt dränage, spolning, se beskrivning i "Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården", se Källor nedan.

Förlopp

• Debuterar vanligtvis 2–4 veckor efter påbörjad amning.
• Progression inom dagar eller veckor beroende på etiologi.

Komplikationer

• Abscess.
• Sepsis.

Källor

• Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727–731. PMID 18819238
• Jiménez E, Arroyo R, Cárdenas N et al. Mammary candidiasis: A medical condition without scientific evidence?. PLoS One 2017; 12: e0181071. PMID 28704470
• Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD005458. doi: 10.1002/14651858.CD005458.pub3
• Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården. Hämtad 2020-03-27