Extrauterin graviditet, ektopisk graviditet

Bakgrund

• Implantation av befruktat ägg utanför uterus.
• Ägget kan vara beläget i äggledare, äggstockar, cervix eller bukhålan.

Epidemiologi

• Uppskattad prevalens är 1–2 % av alla graviditeter.
• Det befruktade ägget ligger i en äggledare (tuba) i 96 % av fallen.

Etiologi och patogenes

• Orsakerna är inte helt klarlagda, men skada på äggledarna är en central orsaksfaktor.
• Nedsatt motilitet och/eller förändrad miljö i äggledare gör att det befruktade ägget implanteras på fel ställe.
• Sammanväxningar efter infektion eller kirurgi, antingen i äggledaren eller utanför kan hindra dess funktion.
• Förhindrad transport av det befruktade ägget gör att ägget implanteras på fel ställe.
• Lokalisation:
  • Implantation av ägget i äggledarens intramurala del, där den passerar genom livmoderväggen, kallas interstitiell graviditet
  • Implantation av ägget i livmoderhalsen (cervikal graviditet) är sällsynt, men kan orsaka livshotande blödning
  • I mycket sällsynta fall implanteras ägget i peritonealhålan utanför äggledaren och kan ge upphov till en intraabdominell graviditet
  • Heterotop graviditet innebär samtidig intrauterin och ektopisk graviditet. Förekommer framförallt efter IVF

ICD-10

• O00 Utomkvedshavandeskap

Anamnes

• Akut eller subakut insjuknande.
• Debuterar ofta kliniskt efter 6–8 veckors amenorré.
• Den typiska symtomtriaden är:
  1. Utebliven menstruation
  2. Smärta
  3. Sparsam vaginalblödning

Kliniska fynd

• Buk:
  • Tryck- och släppömhet, ofta ensidig
  • Eventuellt palpabel utfyllnad över ett adnex
• Vid typisk klinik och akuta symtom är det inte alltid nödvändigt att göra gynekologisk undersökning innan remiss till transvaginalt ultraljud.
• Gynekologisk undersökning:
  • Inspektion av cervix bekräftar blödning från övre genitalia
  • Bimanuell palpation får bara göras försiktigt på grund av risken för äggledarruptur och livshotande blödning
  • Livmodern är oförstorad eller mindre än motsvarande graviditetslängd
  • Ömhet och lokal svullnad är vanliga fynd
• Peritonit vid ruptur i bukhålan.
• Intraabdominal blödning kan leda till blödningschock.

Utredning av extrauterin graviditet

• hCG i urin är vanligtvis, men inte alltid, positiv.
• Eventuellt CRP + LPK för differentialdiagnostik.
• Transvaginalt ultraljud är den bästa metoden för att utvärdera misstänkt ektopisk graviditet.
• Eventuellt S-hCG – upprepade mätningar:
  • S-hCG är vanligtvis lägre vid ektopisk graviditet än i normal graviditet av samma längd
  • Långsam ökning av s-hCG kan tyda på ektopisk graviditet, men 1 av 3 ektopiska graviditeter har normal utveckling av s-hCG
  • S-hCG >2000 IE/L utan synlig hinnsäck talar för ektopisk graviditet

Differentialdiagnoser

• Salpingit/endometrit – feber, förhöjt CRP och leukocytos kan finnas.
• Spontanabort.
• Ovarialcystor, eventuellt med ruptur.
• Adnextorsion.
• Degenerativt myom.
• En normal follikelbristning kan ibland ge intraperitoneal blödning som ger smärta och misstanke om extrauterin graviditet.
• Ruptur av corpus luteum.
• Appendicit.
• Pyelonefrit.
• Njursten.
• Pankreatit.
• Gynekologiska blödningsrubbningar.

Behandling av extrauterin graviditet

• Både läkemedelsbehandling och kirurgi är säkra behandlingsalternativ hos hemodynamiskt stabila kvinnor med icke-ruptuerande ektopisk graviditet:
  • Val av behandling görs i samråd med patienten
• Val av metod beror på klinik, lokalisation av ektopisk graviditet, grad av äggledarskada och anatomiska förhållanden i bäckenet.
• Exspektans kan övervägas hos kvinnor utan symtom med lågt s-hCG (<1500 IE/L) eller fallande hCG.

Läkemedelsbehandling

• Aktuell hos kvinnor med:
  • Icke-ruptuerande äggledargraviditeter hos kvinnor med få symtom
  • låga s-hCG-värden (<5000 IE/L)
  • Hemodynamiskt stabil patient
  • Utomkvedshavandeskap med okänd lokalisation
  • Frånvaro av hjärtaktivitet hos foster vid transvaginalt ultraljud
  • Inga kontraindikationer för metotrexat
  • Kan även övervägas vid interstitiell graviditet
  • Vid känd nedsatt fertilitet ger läkemedelsbehandling bättre resultat vid senare fertilitet än vid operation (salpingektomi)
• Metotrexat:
  • Metotrexat är en folsyreantagonist som blockerar DNA-syntesen och celldelning av fetala celler
  • Enkeldos hos de flesta: metotrexat 50 mg/m² intamuskulärt, motsvarande cirka 1 mg/kg kroppsvikt
  • Vid utebliven minskning av s-hCG mellan dag 4–7 ges en ny dos
  • Success rate med en enkeldos metotrexat är cirka 95 % när hCG-nivån är <5 000 IE/L men <90 % om hCG är högre8
  • Patienten bör informeras om att smärtor är vanligt efter metotrexatbehandling, oftast vid dag 2–3
  • Det rekommenderas att vänta 3 månader innan ytterligare en graviditet efter behandling med metotrexat
  • Prediktorer för behandlingssvikt med metotrexat:
    • Hinnsäck >3,5 cm
    • Förekomst av embryonal hjärtaktivitet
    • Fritt blod i peritoneum
    • Hög progesteronnivå och hög initial hCG-nivå
  • Kontraindikationer för metotrexat är exempelvis njursvikt, leversvikt anemi och amning

Kirurgi

• Kirurgisk behandling rekommenderas vid:
  • S-hCG >5000 IE/L
  • Hjärtaktivitet hos fostret
  • Utomkvedshavandeskap >4 cm
• Kirurgi är nödvändigt om:
  • Hemodynamiskt instabil patient
  • Mamman har kontraindikationer mot metotrexat
  • Läkemedelsbehandling inte har lyckats
  • Mamman samtidigt önskar sterilisering
  • Avlägsnande av hydrosalpinx före IVF är önskvärt
• Laparoskopisk kirurgi har till stor del ersatt öppen kirurgi. Leder till färre biverkningar och kortare sjukhusvistelse:
  • Laparotomi görs om laparoskopi inte är tillgängligt eller hos hemodynamiskt instabila patienter
• Salpingektomi – äggledaren tas bort:
  • Föredras om den andra äggledaren är normal
• Salpingotomi – äggledaren behålls:
  • Övervägs vid nedsatt fertilitet, patologi i den andra äggledaren, tidigare operation i buken eller tidigare bäckeninfektion
  • Innebär risk för ofullständig borttagning av trofoblastvävnad samt ökad risk för en ny ektopisk graviditet på samma sida

Annan behandling

• Exspektans:
  • Kan övervägas hos kvinnor utan symtom med lågt serum-hCG (<1500 IE/L) eller fallande hCG.
  • Kräver bra urval och täta kontroller
• Anti-D profylax:
  • Alla Rh-negativa som blöder bör få anti-D immunglobulin

Komplikationer

• Tubar ruptur:
  • Ruptur till fri bukhåla ger akut försämring med betydande intraperitoneal blödning
  • Ruptur till ligament latum ger lokal extraperitoneal blödning med snabbt växande hematom på samma sida
• Interstitiell graviditet (graviditet i äggledarens intramurala del, där den passerar genom livmoderväggen) kan vara svår att diagnostisera och en del av livmodern kan behöva tas bort på grund av skada och blödning.
• Livshotande blödning.
• Senare infertilitet eller nedsatt fertilitet

Prognos

• Vid tidig diagnos och rätt behandling är prognosen god.
• Omkring 10 % får ny äggledargraviditet vid ny graviditet.
• Vid abdominell ektopisk graviditet (mycket sällsynt) är dödligheten hög.
• Framtida fertilitet:
  • Beror på utfallet av den ektopiska graviditeten och förekomsten av riskfaktorer
  • Ingen säker skillnad i framtida fertilitet har visats vid jämförelse mellan läkemedelsbehandling och kirurgi
  • Vid känd nedsatt fertilitet ger läkemedelsbehandling bättre resultat än salpingektomi på fertilitet

Källor

• Hendriks E, Rosenberg R, Prine L. Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2020 May 15;101(10):599-606. PMID: 32412215
• Jurkovic D, Wilkinson H. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BMJ 2011; 342: d3397. PMID: 21665933
• Nielsen SK, Møller C, Glavind-Kristensen M. Abdominal ectopic pregnancy. Ugeskr Laeger. 2020 Apr 6;182(15):V08190467. Danish. PMID: 32286219